“Wir behandeln mit Cannabis nicht nach Indikation, sondern Symptomatik”

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Interview mit Apotheker Alexander Daske (Teil 1)

Schwerkranke Menschen können von einer Add-on-Therapie mit Cannabinoiden profitieren: Wenn sich begleitende Symptome verbessern, steigt die Lebensqualität der Betroffenen. Einige Ärzt*innen haben sich auf die Cannabinoid-basierte Therapie spezialisiert. Aber wie gelingt unerfahrenen Mediziner*innen der Start in diese hochindividuelle Therapie? Was gibt es zu beachten? Darüber haben wir mit Alexander Daske, Cannabisexperte und Apotheker in der Collini Apotheke in Mannheim, gesprochen. Im ersten Teil unseres Interviews geht es unter anderem darum, welchen Vorteil Cannabinoide gegenüber der Leitlinien-Therapie bieten.

Kalapa: Herr Daske, wie sind Sie zu der Thematik medizinisches Cannabis gekommen?

Alexander Daske: Wir sind in der Collini Apotheke schon vor 2017 in die Cannabistherapie gestartet; also bevor das offizielle Cannabisgesetz den Ärzten die Möglichkeit gegeben hat, Cannabisblüten, Cannabisextrakte oder Fertigarzneimittel im Cannabissektor zu verordnen. Wir hatten schon vor 2017 die ersten Patienten mit einer Ausnahmegenehmigung und haben gesehen, inwieweit sich ihre Symptomatik durch den Add-on Einsatz von Cannabis verbessert hat. Wir sind eine Apotheke, die vor allem auf Schmerztherapie spezialisiert ist und arbeiten schon seit Jahren im Bereich der SAPV – der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung. Wir arbeiten auch bei polytoxen Patienten mit Add-on Cannabinoiden und haben daher hohe Erfahrungswerte in diesem speziellen Bereich. So kam es dazu, dass sich damals ein neues Therapiefeld für uns ergeben hat.

“Die medizinische Cannabistherapie ist hochindividuell”

Kalapa: Und was macht für Sie das Besondere an dieser Medikation aus?

Alexander Daske: Schmerz ist der evidenteste Bereich, den wir bei der Cannabistherapie zurzeit haben, obwohl wir insgesamt ja noch wenig Evidenz besitzen bei den verschiedenen Indikationen. Der Schmerz war aber schon lange ein zentrales Thema bei uns in der Apotheke und wir haben gesehen, dass hier Cannabis als Add-on ein sinnvoller Therapieansatz zur Leitlinie sein kann. Wir sehen seit 2017 bei den vielen Menschen, die wir mittlerweile mit medizinischem Cannabis versorgen, dass durch einen gezielten Einsatz und eine gezielte Reduktion von Leitlinien-Therapeutika ein Mehrwert von Lebensqualität für den Patienten geschaffen werden kann. Da werden Debatten zur Evidenz, gerade auch im Bereich SAPV, für mich zweitrangig, wenn ich sehe, wie die Patienten aus der Add-on-Therapie mit Cannabis einen Nutzen ziehen können, auch für ihr soziales Umfeld.

Kalapa: Wie kann ein unerfahrener Arzt oder eine Ärztin in die Therapie mit Cannabis starten? Was sind die wichtigsten Punkte, die es hier zu bedenken gibt?

Alexander Daske: Zuerst ist es wichtig zu beachten, dass die medizinische Cannabistherapie hochindividuell ist. Wir haben keine andere Therapieform, die so eine hohe Interindividualität und Heterogenität in den Ergebnissen hat. Daher ist es eine sehr spezielle Therapieform und nicht einfach von Patient zu Patient übertragbar. Zu beobachten ist auch, dass wir in Deutschland spezialisierte Zentren haben: Spezialisierte Apotheken wie auch spezialisierte Ärzte, die schon lange mit der Cannabistherapie arbeiten – die Collini Apotheke ist eins dieser Zentren. Auch hat sich in den letzten Jahren die Therapie verändert, wir haben immer mehr Ergebnisse und mittlerweile sprechen wir nicht mehr von einem indikationsabhängigen Einsatz von Cannabinoiden, sondern wirklich von einer gezielten symptomabhängigen Therapie. Gerade im SAPV-Bereich ist das ein ganz zentrales Thema. Aber das macht die Therapie auch schwierig.

“Wir haben einen sehr unübersichtlichen Markt bekommen”

Alexander Daske: Neu einsteigenden Ärzten sollten wir in den Anfängen der Therapie Unterstützung geben.Wie starte ich die Therapie? Wie setze ich das Behandlungsziel? Ich starte das Behandlungsziel nicht nach der Indikation, sondern nach der Symptomatik. Meist ist das eine Symptommatrix – das heißt verschiedene Symptome, die sich zu einem Kreislauf zusammensetzen – für die wir gezielt durch eine Zusatztherapie mit Cannabinoiden einen therapeutischen Effekt beim Patienten erzielen können. Da die Themen Dosierung, Dosisfindung und Dosis-Wirkungs-Kurve extrem individuell sind, müssen sie demnach genau auf den Patienten und die spezielle Symptomatik abgestimmt werden.

Jeden Tag telefoniere ich mit interessierten und neu einsteigenden Ärzten in diese Therapieform, vor allem im Bereich Schmerztherapie, Multiple Sklerose und adjuvante Therapie. Wir haben gute Erfahrungen gemacht, wenn man dem Arzt ein Leitlinienschema mit auf den Weg gibt, wie er den Therapiestart vollziehen kann. Das heißt: Behandlungsziel anhand der Anamnese und der zu behandelnden Symptomatik festlegen, die Eindosierung festlegen, die richtige Darreichungsform finden und dann von der Darreichungsform das richtige Produkt wählen. Dieser Leitfaden ist ganz wichtig in der Therapie, weil wir einen sehr unübersichtlichen Markt bekommen haben, mit vielen Blütensorten und Extrakten, und dieser Markt wird noch unübersichtlicher werden in der Zukunft. Daher wird die Therapie mit medizinischem Cannabis immer schwieriger, weil viele Ärzte einfach Schwierigkeiten haben, das richtige Präparat für den Patienten zu finden. Ärzte sollten sich aber von dieser großen Unübersichtlichkeit auf dem Blüten- und dem Extraktmarkt nicht abschrecken lassen, sondern sich Unterstützung holen und bei spezialisierten Stellen informieren, wie Apotheken oder erfahrenen Ärzten.

“Der symptomorientierte Therapieansatz ist zentral in der Cannabistherapie”

Kalapa: Sie haben bereits den Aspekt der symptomorientierten Therapie mit Cannabis angesprochen. Können Sie das noch genauer erklären?

Alexander Daske: Der symptomorientierte Therapieansatz ist zentral in der Cannabistherapie – wir führen keine Kausaltherapie durch. In bestimmten Therapiefeldern liegen uns Daten aus anderen Ländern vor, wo auch schon auf kausaler Basis Ansätze für Entzündungserkrankungen oder immunologisch getriggerte Krankheitsbilder dargelegt werden. In Deutschland behandeln wir aber aufgrund der beschränkten Datenlage noch symptomorientiert. Das Gesetz gibt es vor, dass wir Cannabis nicht als First-Line-Therapie ansehen, sondern als Add-on-Therapie. Wir sehen aber sehr gute Ergebnisse mit Cannabis gerade im Schmerzbereich und im Bereich der Palliativversorgung – der Versorgung schwerstkranken Patienten, die unheilbar erkrankt sind – wo wir ein komplexes Symptombild vorliegen haben. Diese Patienten haben nicht ein einzelnes Symptom wie Schmerz, Übelkeit oder Erbrechen, sondern eine Kombination aus 5 bis 10 oder noch mehr Symptomen. Hier setzen wir Cannabinoide gezielt ein, um einen positiven Outcome zu erzielen. Das ist oft mit Leitlinientherapeutika nicht möglich, das muss man ganz klar sagen.

Kalapa: Welchen Vorteil bringen hier Cannabinoide gegenüber der erwähnten Leitlinien-Medikation?

Alexander Daske: Wenn wir uns das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie ansehen und hier die Opioide, können wir bestimmte Bereiche damit erfolgreich behandeln, wie beispielsweise die Schmerzintensität. Wo wir aber keinen Mehrwert mit Leitlinien-Therapeutika wie Opioiden sehen, sind Symptome wie Übelkeit und Erbrechen, Verbesserung der Lebensqualität und des Schlafes, Verbesserung in Bezug auf Muskeltonus, Spastiken, Tremor-Erscheinungen, Muskelsteifheit oder unkontrollierte Myoklonien. Das sind alles Symptome, die bei einem Palliativpatienten auftreten können und die nicht ausreichend mit einer First-Line-Medikation behandelt werden. Gerade hier versuchen wir durch den Einsatz von Cannabinoiden diesen Symptomkreislauf zu unterbrechen und damit die Leiden des Patienten zu verringern.

In keinem anderen Medikationsfeld haben wir so eine breitflächige Verteilung von Rezeptoren im Körper. Wenn wir das Endocannabinoidsystem betrachten, sehen wir, dass CB-1 und CB-2 Rezeptoren ubiquitär im Körper verteilt sind – also an vielen Stellen. Daraus können wir Nutzen schlagen und verschiedene Symptombereiche behandeln. Das ist ein zentraler Punkt der Therapie mit Cannabinoiden.

“Wir müssen Evidenz liefern, damit die Cannabistherapie breitflächig anerkannt wird”

Kalapa: In der Begleiterhebung des BfArM gaben 70 Prozent der teilnehmenden Cannabispatient*innen an, dass sie eine Verbesserung ihrer Lebensqualität verspüren. Symptome besserten sich etwas häufiger.

Alexander Daske: Die Daten der Begleiterhebung waren für uns interessant, um zu sehen, welche Erfahrungen sich seit 2017 im Bereich der Behandlung mit Cannabinoiden ergeben haben. Wir haben allerdings bei der Begleiterhebung keine Studienlage, also keine evidenten Daten, sondern Beobachtungen, die von der Patientenseite an die Ärzte gemeldet und dann weitergeleitet wurden. Dementsprechend müssen wir mit dieser Datenlage auch vorsichtig umgehen und sie richtig einordnen. Die Lebensqualität ist hier keine evidente Messung. Aber natürlich ist es ganz wichtig, erst einmal Daten zu generieren und deshalb sind auch Real-Word-Evidenzen wie Beobachtungsstudien ganz wichtig, um überhaupt zu erkennen, wie sich die Lebensqualität verändert, was sich unter einer Add-on-Therapie verändert. Durch die Ergebnisse der Begleiterhebung können wir schon erkennen, dass ein zentraler Aspekt der Therapie der Einfluss auf die Lebensqualität ist. Und das sehen wir auch tagtäglich in der Praxis.

In der Zukunft sollten wir darauf aufbauen, hier Evidenz zu liefern und beim quality of life impairment, also der Beeinträchtigung der Lebensqualität, Daten zu erheben, damit die Cannabistherapie auch als breitflächige Therapie anerkannt wird. Das ist ein Punkt, den die Ärzte in Deutschland auch bedenken sollten, denn oftmals greifen gerade SAPV-Zentren noch nicht auf die Therapie mit Cannabinoiden zurück. Es wird immer noch streng nach Leitlinie behandelt, was natürlich völlig richtig ist, es sollte aber nicht vergessen werden, dass gerade bei Patienten in der letzten Lebensphase im Fokus stehen sollte, die Lebensqualität zu verbessern. Das ist auch für das begleitende Umfeld wichtig. Wir müssen gerade im Bereich der Palliativmedizin den psychoonkologischen und den psychischen Effekt mitbetrachten. Das ist ein zentraler Aspekt, der auch auf der stimmungsaufhellenden Wirkung von Cannabinoiden beruht. Wir sollten uns das in Zukunft zunutze machen und mehr in Betracht ziehen, Cannabinoide gerade in dieser Patientengruppe als Add-on-Therapie einzusetzen – trotz der geringen Evidenz.

Alexander Daske ist Apotheker in der Collini Apotheke in Mannheim, einer Apotheke mit Schwerpunkt in der Schmerztherapie und cannabisbasierten Medizin. Er besitzt jahrelange Erfahrung im Bereich der Schmerztherapie, SAPV-Therapie und MS-Therapie. Alexander Daske ist Leiter der Schmerzabteilung und als Berater und Referent im Cannabis-Bereich tätig sowie für Verbände wie den VCA.

About Gesa Riedewald

Gesa Riedewald is the managing director of Kalapa Germany. She has been working as a medical writer on the topic of pharmaceutical cannabis since 2017 and has years of experience in the healthcare sector.

Gesa Riedewald ist die Geschäftsführerin von Kalapa Deutschland. Sie ist bereits seit 2017 als medical writer für das Thema Cannabis als Medizin tätig und besitzt jahrelange Erfahrung im Bereich Healthcare.