Entretien avec le pharmacien Alexander Daske (1ère partie)
Les personnes gravement malades peuvent bénéficier d’une thérapie d’appoint à base de cannabinoïdes : Lorsque les symptômes concomitants s’améliorent, la qualité de vie des personnes concernées augmente. Certains médecins se sont spécialisés dans la thérapie par les cannabinoïdes. Mais comment les médecins inexpérimentés peuvent-ils se lancer dans cette thérapie hautement individualisée ? Que faut-il prendre en compte ? Nous en avons parlé avec Alexander Daske, expert en cannabis et pharmacien à la pharmacie Collini de Mannheim. Dans la première partie de notre entretien, nous parlons entre autres des avantages des cannabinoïdes par rapport à la thérapie basée sur les directives.
Kalapa : M. Daske, comment avez-vous commencé à vous intéresser au sujet du cannabis médical ?
Alexander Daske: Nous nous sommes lancés dans la thérapie par le cannabis à la pharmacie Collini avant 2017, avant que la loi officielle sur le cannabis n’autorise les médecins à prescrire des fleurs de cannabis, des extraits de cannabis ou des médicaments finis à base de cannabis. Nous avons eu les premiers patients bénéficiant d’une exemption avant 2017 et nous avons pu constater à quel point leur symptomatologie s’est améliorée avec l’ajout de cannabis. Nous sommes une pharmacie spécialisée principalement dans la gestion de la douleur et nous sommes impliqués dans les SOPC – Specialized Outpatient Palliative Care – depuis des années. Nous travaillons également avec des cannabinoïdes additifs chez des patients polytoxiques et avons donc une grande expérience dans ce domaine spécifique. Il se trouve donc qu’un nouveau champ thérapeutique s’est ouvert à nous à ce moment-là.
« La thérapie par le cannabis médical est hautement individualisée »
Kalapa : Et qu’est-ce que ce médicament a de spécial pour vous ?
Alexander Daske: La douleur est le domaine le plus évident que nous ayons actuellement en matière de thérapie par le cannabis, bien que dans l’ensemble nous ayons encore peu de preuves pour les différentes indications. Mais la douleur est une question clé pour nous en pharmacie depuis longtemps, et nous avons vu que le cannabis peut être une approche thérapeutique utile en complément de la ligne directrice. Depuis 2017, nous avons vu avec les nombreuses personnes que nous servons maintenant avec le cannabis médical que l’utilisation ciblée et la réduction des thérapeutiques de la ligne directrice peuvent ajouter de la valeur à la qualité de vie des patients. Pour moi, les débats sur les preuves, en particulier dans le domaine de la SOPC, deviennent secondaires lorsque je vois comment les patients peuvent bénéficier de la thérapie Add-on avec le cannabis, également pour leur environnement social.
Kalapa: Comment un médecin inexpérimenté peut-il se lancer dans une thérapie par le cannabis ? Quels sont les points les plus importants à prendre en compte ?
Alexander Daske: Tout d’abord, il est important de savoir que la thérapie par le cannabis médical est très individuelle. Aucune autre forme de thérapie ne présente un tel niveau d’inter-individualité et d’hétérogénéité des résultats. Il s’agit donc d’une forme très spécifique de thérapie qui n’est pas facilement transférable d’un patient à l’autre. On peut également observer que nous avons des centres spécialisés en Allemagne : des pharmacies spécialisées, mais aussi des médecins spécialisés qui travaillent depuis longtemps avec la thérapie au cannabis – la pharmacie Collini est l’un de ces centres. La thérapie a également changé ces dernières années, nous avons de plus en plus de résultats et entre-temps nous ne parlons plus d’une utilisation des cannabinoïdes en fonction de l’indication, mais vraiment d’une thérapie ciblée en fonction des symptômes. En particulier dans le domaine du SOPC, c’est une question très centrale. Mais cela rend également la thérapie difficile.
« Nous avons obtenu un marché très complexe et confus »
Alexander Daske: Nous devons soutenir les nouveaux médecins dans la phase initiale de la thérapie. Comment commencer la thérapie ? Comment fixer l’objectif du traitement ? Je commence l’objectif du traitement non pas en fonction de l’indication, mais en fonction des symptômes. En général, il s’agit d’une matrice de symptômes – c’est-à-dire de différents symptômes qui se combinent pour former un cycle – où nous pouvons obtenir un effet thérapeutique ciblé chez le patient grâce à une thérapie supplémentaire avec des cannabinoïdes. Comme les questions de dosage, de recherche de dose et de courbes dose-réponse sont très individualisées, elles doivent donc être adaptées précisément au patient et à sa symptomatologie spécifique.
Chaque jour, je parle au téléphone avec des médecins intéressés qui découvrent cette forme de thérapie, notamment dans les domaines de la gestion de la douleur, de la sclérose en plaques et de la thérapie adjuvante. Nous avons eu de bonnes expériences en donnant au médecin une ligne directrice sur la façon de commencer la thérapie. Cela signifie : utiliser les antécédents médicaux et les symptômes à traiter pour déterminer l’objectif du traitement, déterminer la posologie, trouver la bonne forme galénique, puis choisir le bon produit dans la forme galénique. Ce guide est très important en thérapie, car nous avons un marché très confus, avec de nombreuses variétés de fleurs et d’extraits, et ce marché deviendra encore plus confus à l’avenir. Par conséquent, la thérapie par le cannabis médical devient de plus en plus difficile parce que de nombreux médecins ont simplement des difficultés à trouver la bonne préparation pour le patient. Cependant, les médecins ne doivent pas être découragés par cette grande confusion sur le marché des fleurs et des extraits, mais doivent chercher du soutien et obtenir des informations auprès d’endroits spécialisés comme les pharmacies ou les médecins expérimentés.
« L’approche thérapeutique basée sur les symptômes est au cœur de la thérapie par le cannabis »
Kalapa : Vous avez déjà mentionné l’aspect de la thérapie orientée vers les symptômes avec le cannabis. Pouvez-vous nous en dire un peu plus ?
Alexander Daske: Dans la thérapie par le cannabis, l’approche thérapeutique axée sur les symptômes est centrale – nous ne faisons pas de thérapie causale. Nous disposons de données provenant d’autres pays dans certains domaines thérapeutiques, où les approches pour les maladies inflammatoires ou les schémas pathologiques à déclenchement immunologique sont déjà présentées de manière causale. En Allemagne, cependant, nous traitons encore en fonction des symptômes, en raison du peu de données disponibles. La législation nous impose de ne pas considérer le cannabis comme une thérapie de première intention, mais comme une thérapie d’appoint. Cependant, nous constatons de très bons résultats avec le cannabis, en particulier pour la douleur et dans le domaine des soins palliatifs – c’est-à-dire les soins aux patients gravement malades qui sont en phase terminale – où nous avons un tableau de symptômes complexe. Ces patients ne présentent pas un seul symptôme comme la douleur, la nausée ou les vomissements, mais une combinaison de 5 à 10 symptômes, voire plus. C’est là que nous pouvons cibler les cannabinoïdes pour obtenir un résultat positif. Ce n’est souvent pas possible avec les thérapies de référence, nous devons être très clairs sur ce point.
Kalapa : Quel avantage les cannabinoïdes apportent-ils ici par rapport aux médicaments de référence mentionnés ?
Alexander Daske: Si nous regardons le schéma de l’OMS pour la gestion de la douleur et ici les opioïdes, nous pouvons traiter avec succès certains domaines avec eux, comme l’intensité de la douleur. Mais là où nous ne voyons pas de valeur ajoutée avec les thérapeutiques de référence comme les opioïdes, ce sont les symptômes comme les nausées et les vomissements, l’amélioration de la qualité de vie et du sommeil, l’amélioration du tonus musculaire, la spasticité, les manifestations de tremblement, la raideur musculaire ou les myoclonies incontrôlées. Ce sont tous des symptômes qui peuvent survenir chez un patient en soins palliatifs et qui ne sont pas traités de manière adéquate par les médicaments de première intention. Ici, nous essayons de briser ce cycle de symptômes en utilisant des cannabinoïdes pour réduire la souffrance du patient.
Dans aucun autre domaine de la médecine, nous n’avons une distribution aussi large des récepteurs dans le corps. Lorsque nous examinons le système endocannabinoïde, nous constatons que les récepteurs CB-1 et CB-2 sont répartis de manière ubiquitaire dans tout le corps, c’est-à-dire à de nombreux endroits. Nous pouvons en tirer parti et traiter différentes zones de symptômes. C’est l’essence même de la thérapie par les cannabinoïdes.
« Nous devons fournir des preuves pour que la thérapie par le cannabis soit largement acceptée »
Kalapa : Dans l’enquête BfArM qui l’accompagne, 70 % des malades du cannabis participants ont déclaré avoir ressenti une amélioration de leur qualité de vie. Un peu plus fréquemment, ils ont constaté une amélioration de leurs symptômes.
Alexander Daske: Les données de l’enquête d’accompagnement étaient intéressantes pour nous afin de voir quelles expériences ont été faites depuis 2017 dans le domaine du traitement par les cannabinoïdes. Cependant, nous ne disposons pas d’une situation d’étude dans l’enquête d’accompagnement, c’est-à-dire pas de données évidentes, mais des observations qui ont été rapportées par les patients aux médecins puis transmises. Par conséquent, nous devons traiter cette situation de données à plusieurs niveaux et la classer correctement. La qualité de vie n’est pas ici une mesure fondée sur des preuves. Mais bien sûr, il est très important de générer d’abord des données, et c’est pourquoi les preuves réelles telles que les études d’observation sont également très importantes pour reconnaître comment la qualité de vie change, ce qui change sous un traitement complémentaire. Sur la base des résultats de l’étude d’observation, nous pouvons déjà constater qu’un aspect clé de la thérapie est l’impact sur la qualité de vie. Et nous le constatons également tous les jours dans la pratique.
À l’avenir, nous devrions nous appuyer sur ces éléments pour fournir des preuves et collecter des données sur l’altération de la qualité de vie, afin que la thérapie par le cannabis soit également reconnue comme une thérapie à large base. C’est un point que les médecins allemands devraient également garder à l’esprit, car les centres de SOPC en particulier n’utilisent souvent pas encore la thérapie cannabinoïde. Le traitement est encore strictement conforme aux directives, ce qui est bien sûr tout à fait correct, mais il ne faut pas oublier que l’amélioration de la qualité de vie doit être au premier plan, surtout pour les patients dans la dernière phase de leur vie. Ceci est également important pour l’environnement d’accompagnement. En particulier dans le domaine des soins palliatifs, nous devons tenir compte des effets psycho-oncologiques et psychologiques. Il s’agit d’un aspect central, qui repose également sur l’effet stimulant des cannabinoïdes. Nous devrions en tirer parti à l’avenir et envisager de plus en plus l’utilisation des cannabinoïdes en tant que thérapie complémentaire, en particulier dans ce groupe de patients – malgré le peu de preuves.
Alexander Daske est pharmacien à la pharmacie Collini à Mannheim, une pharmacie spécialisée dans la thérapie de la douleur et la médecine à base de cannabis. Il a de nombreuses années d’expérience dans la thérapie de la douleur, la thérapie SOPC et la thérapie MS. Alexander Daske dirige le département de la douleur et est actif en tant que consultant et conférencier dans le domaine du cannabis ainsi que pour des associations telles que la VCA (Association Of Pharmacies Supplying Cannabis).