Cannabinoides para la espasticidad

espasticidad y cannabis medicinal | Kalapa Clinic

Los pacientes con enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple (EM) o la parálisis cerebral sufren a menudo trastornos del movimiento espástico. La espasticidad se caracteriza por un aumento de la tensión muscular (tono muscular) y espasmos musculares involuntarios. La causa es el daño a las vías nerviosas motoras del sistema nervioso central (cerebro, médula espinal) que son responsables del movimiento voluntario de los músculos esqueléticos [1].

Si la espasticidad no se trata o se trata demasiado tarde, pueden producirse complicaciones como dolor, acortamiento de los músculos (contracturas) y lesiones cutáneas hasta úlceras por presión. Estas quejas pueden afectar a casi todas las actividades diarias. Por tanto, es importante tratar la espasticidad lo antes posible y de forma eficaz [2].

Especialmente en pacientes con EM, los estudios han demostrado que los cannabinoides pueden mejorar las habilidades motoras en la espasticidad.

Espasticidad: frecuencia y causas

Se estima que 250.000 pacientes en Alemania padecen un trastorno del movimiento espástico. La causa más común es el accidente cerebrovascular. Dependiendo de la enfermedad subyacente, la espasticidad puede desarrollarse en diferentes puntos del curso de la enfermedad. Entre el 20 y el 40 por ciento de los pacientes con accidente cerebrovascular desarrollan un trastorno del movimiento espástico en un año. Aproximadamente la mitad de las personas con esclerosis múltiple desarrollan espasticidad [2].

Muchas enfermedades neurológicas se manifiestan en espasticidad porque las áreas de la médula espinal y el cerebro responsables del movimiento regulado con frecuencia se lesionan.

Las enfermedades con molestias espásticas son, por ejemplo [1]:

  • Accidente cerebrovascular
  • Esclerosis múltiple (enfermedad autoinmune del sistema nervioso central)
  • Traumatismo craneocerebral
  • Paraplejia
  • Parálisis cerebral infantil [3]
  • Daño cerebral hipóxico (daño causado por falta de oxígeno)
  • Lesión de la médula espinal
  • Esclerosis lateral amiotrófica [3]

¿Qué es la espasticidad?

Los expertos entienden la espasticidad como un aumento de la resistencia al estiramiento de los músculos esqueléticos que depende de la velocidad. Esto significa que cuanto más rápido se mueven los músculos de forma pasiva, mayor es la tensión. La mayoría de los afectados también padecen otros síntomas como parálisis muscular, lentitud de movimientos, aumento de los reflejos de los músculos y alteración del tono muscular (distonía espástica). Por lo tanto, los médicos también hablan de un trastorno del movimiento espástico (DME).

Dependiendo de las regiones del cuerpo afectadas, los expertos distinguen entre espasticidad y hemispasticidad focal, multifocal, segmentaria y generalizada:

  • Espasticidad focal: limitada localmente
  • Espasticidad segmentaria: un segmento de la médula espinal afectado; p.ej. paraplejía (parálisis de ambas piernas)
  • Espasticidad generalizada: todo el cuerpo afectado; tetraspasticidad (parálisis de todas las extremidades)
  • Hemispasticidad: parálisis espástica de las extremidades de la mitad del cuerpo

Hay ciertos factores que pueden provocar o empeorar los espasmos. Son, por ejemplo, la movilidad limitada, dolor, tensión emocional, inflamación, infección, urgencia de defecar, urgencia de orinar, úlceras por presión, trombosis y fracturas óseas [2]. Si los pacientes conocen sus desencadenantes personales, éstos pueden tratarse o evitarse específicamente [1].

¿Cómo se desarrolla la espasticidad?

El reflejo de estiramiento juega un papel importante en los movimientos regulados. En los músculos esqueléticos existen los denominados husos musculares que miden el estado de estiramiento de los músculos. Detectan si el músculo está estirado o contraído. La señal se transmite a la médula espinal a través de fibras nerviosas. Si un músculo se estira pasivamente, esto desencadena el reflejo de estiramiento en la médula espinal.

A través de las neuronas motoras, los músculos esqueléticos reciben la orden de contraerse. Sin embargo, los espasmos hacen que el huso muscular se vuelva a estirar, lo que iniciaría el ciclo nuevamente, tal como sucede con la espasticidad debido a la enfermedad. En personas sanas, este reflejo está controlado por el sistema nervioso central, que refuerza o debilita la señal según sea necesario [4].

El cerebro amortigua la contracción muscular a través de las llamadas interneuronas inhibitorias con el objetivo de crear un equilibrio perfecto entre estiramiento y contracción. Esto sucede, entre otras cosas, a través de las sustancias mensajeras inhibidoras GABA (ácido gammaaminobutírico) y endocannabinoides [8].

En pacientes con espasticidad, se lesionan las áreas del sistema nervioso central responsables del movimiento regulado. Como resultado, la actividad muscular no se ralentiza lo suficiente. Esto conduce a la espasticidad.

Terapia de espasticidad

La espasticidad no es curable, pero se puede tratar bien. El pilar básico de la terapia consiste en terapia ocupacional, fisioterapia y posicionamiento en un estiramiento lo más libre de dolor posible. Además, las terapias físicas (por ejemplo, movimiento activo y pasivo, entrenamiento en cinta rodante) se utilizan para ayudar a los pacientes a mantener móviles los músculos y articulaciones afectados y reducir la espasticidad [6].

Si las terapias físicas ya no son suficientes, se utilizan medicamentos para reducir el aumento del tono muscular. Los medicamentos recetados con mayor frecuencia son el baclofeno y la tizanidina, que se toman por vía oral. Otros medicamentos son benzodiazepinas (por ejemplo, clonazepam), dantroleno y tolperisona. Estos medicamentos son muy eficaces, pero también pueden provocar efectos secundarios indeseables como sedación, trastorno impulsivo y debilidad muscular.

La espasticidad limitada localmente se puede tratar con ayudas ortopédicas (férulas, ortesis) o toxina botulínica. La toxina botulínica se inyecta directamente en el músculo afectado para prevenir específicamente la contracción. En casos de espasticidad grave, el baclofeno se puede aplicar por vía intratecal, es decir, directamente en el líquido que rodea la médula espinal, mediante una bomba implantada. En casos muy graves, la cirugía puede ser útil [1].

Cannabis medicinal contra la espasticidad

Los medicamentos antiespásticos orales convencionales a menudo requieren dosis relativamente altas [1]. Los efectos secundarios como la fatiga y la debilidad muscular pueden reducir la calidad de vida de los pacientes gravemente enfermos. El cannabis medicinal, como opción de tratamiento adicional, puede aliviar tanto la espasticidad como los síntomas asociados, como el dolor o las alteraciones del sueño debido a la aparición nocturna de la espasticidad.

Mecanismo de acción del cannabis medicinal en la espasticidad

El tetrahidrocannabinol (THC) media sus efectos antiespásticos activando los receptores endocannabinoides CB1 y CB2. El receptor CB1, que es activado principalmente por el tetrahidrocannabinol (THC), se forma predominantemente en el cerebro y la médula espinal, pero también se encuentra fuera del sistema nervioso central (SNC). Por tanto, los receptores CB1 también se encuentran en las vías nerviosas motoras que conectan el SNC con la musculatura. Actualmente no está claro cómo el cannabidiol (CBD) tenga un efecto antiespástico. Es posible que otros receptores desempeñen un papel decisivo, incluidos los receptores GPR55, 5HT1A y los receptores de glicina [12].

El punto de contacto entre dos células nerviosas se llama sinapsis. Cuando una célula nerviosa (neurona presináptica) se excita, libera neurotransmisores que transmiten la señal a la siguiente neurona (neurona postsináptica). Para evitar una excitación excesiva, las neuronas presinápticas tienen sitios de acoplamiento para neurotransmisores inhibidores como endocannabinoides y GABA (ácido gammaaminobutírico) [8]. Uno de los neurotransmisores excitadores más importantes es el glutamato. En la espasticidad, se lesionan las vías nerviosas que normalmente reducen la liberación de glutamato a través de los receptores GABA. Como resultado, se libera demasiado glutamato con la consecuencia de molestias espásticas [7] [8].

Los científicos sospechan que el THC inhibe la liberación excesiva de glutamato al unirse a los receptores CB1 presinápticos. El CBD también puede unirse a los receptores CB1 en menor medida. Por tanto, el THC y el CBD pueden mejorar los síntomas espásticos porque los cannabinoides amortiguan los músculos hiperactivos [7].

El 36% de los pacientes con EM con espasticidad severa lograron un éxito terapéutico con Sativex ®

En 2010, un equipo de investigación estudió la eficacia de Sativex® o placebo en 337 pacientes con espasticidad refractaria debido a esclerosis múltiple. Sativex® es un medicamento bucal (spray oral) que contiene un extracto de cannabis rico en THC y CBD. Los participantes calificaron la gravedad de la espasticidad mediante una escala de calificación numérica (NRS) de 0 a 10 puntos. Los investigadores definieron una respuesta a la terapia como una reducción de la espasticidad de al menos un 30 por ciento. Descubrieron que el uso del aerosol bucal reducía la gravedad de los síntomas en -1,3 puntos en comparación con -0,8 puntos para las personas del grupo placebo. El 36% de las personas del grupo Sativex® respondió a la terapia. En el grupo de placebo, solo respondió el 24 por ciento. La medicación fue bien tolerada. Solo se produjeron efectos secundarios de leves a moderados.

Los resultados indican que Sativex® es una terapia complementaria eficaz para pacientes con EM con espasticidad severa [9].

Sobre la base de los resultados positivos de este y otros grandes ensayos clínicos con pacientes con EM, Sativex® fue aprobado en Alemania en julio de 2011. Un informe de mercado de 2019 mostró que Sativex® ya está disponible en 21 países europeos, lo que lo convierte en el medicamento a base de cannabinoides con más aprobaciones [11].

Información importante: debido a la aprobación de Sativex®, no es necesaria la autorización previa para los pacientes con EM. Las compañías de seguros de salud están obligadas a cubrir los costes. La terapia para la espasticidad debida a otras enfermedades subyacentes está fuera del alcance de la aprobación, por lo que es necesaria una solicitud a la compañía de seguros de salud.

La nabilona reduce la espasticidad en pacientes con lesión de la médula espinal

Otro caso a destacar es un estudio cruzado de la eficacia de la nabilona en personas con espasticidad después de una lesión de la médula espinal. Los participantes sufrían de paraplejía o tetraplejía. 11 pacientes completaron el estudio de los cuales cinco recibieron nabilona y seis recibieron un placebo durante las primeras 4 semanas. Después, los grupos se intercambiaron para que cada uno de los participantes estuviera en el grupo de cannabinoides y placebo una vez. Los resultados mostraron que la nabilona pudo reducir significativamente la espasticidad en los músculos más afectados. En comparación con el placebo, el cannabinoide condujo a una mayor reducción de las puntuaciones en la escala de Ashworth. Los médicos utilizan la escala de Ashworth para calificar la gravedad de la espasticidad desde el grado 0 (sin espasticidad) hasta el grado 4 (rigidez).

El equipo científico concluyó que la nabilona puede ser una opción eficaz de tratamiento para reducir la espasticidad después de una lesión de la médula espinal. Sin embargo, y dado que el grupo de personas era muy pequeño, se necesitan estudios más amplios para investigar la eficacia y seguridad de la nabilona con más detalle [10].

Los cannabinoides también son eficaces en la terapia a largo plazo

En una revisión de 2019, los investigadores analizaron 32 estudios sobre la terapia de la espasticidad con cannabinoides. 27 estudios investigaron la eficacia en pacientes adultos con esclerosis múltiple, lesiones de la médula espinal o enfermedades de las neuronas motoras. La mayoría de los estudios (21 estudios) se ocuparon de pacientes con EM.

El estudio más grande, que investigó el efecto del dronabinol y un extracto de THC / CBD, involucró a 657 pacientes con EM. A esto le siguió un período de seguimiento de 12 meses en el que participaron el 80 por ciento de los pacientes. Subjetivamente, los pacientes informaron una mejoría de la espasticidad con ambos fármacos cannabinoides. Objetivamente, el éxito de la terapia se vio respaldado por la reducción de las puntuaciones de la escala de Ashworth en el grupo de dronabinol. Los investigadores concluyeron que los cannabinoides también son eficaces en la terapia a largo plazo de la espasticidad [8].

Conclusión

La espasticidad en la esclerosis múltiple es una de las pocas indicaciones comprobadas del cannabis medicinal. Así, los cannabinoides han sido aprobados en las directrices alemanas para el tratamiento del síndrome espástico [6]. Apenas existen estudios sobre la eficacia de los cannabinoides para la espasticidad debida a otras enfermedades subyacentes. Sin embargo, existen algunos estudios prometedores sobre la terapia de la espasticidad después de una lesión de la médula espinal y una enfermedad de las neuronas motoras. Algunos informes sobre diversos casos también pusieron de manifestó el éxito terapéutico en niños y adultos jóvenes gravemente enfermos, la mayoría de los cuales padecen parálisis cerebral infantil [8].

Por lo tanto, todavía hay mucha investigación por realizar para que en el futuro se puedan eliminar los obstáculos en la terapia con cannabis medicinal para más pacientes con espasticidad.

Fuentes:

[1]        Platz T. et al., Therapie des spastischen Syndroms, S2k-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.

[2]        Potempa et.al.: „Zur Versorgungslage von Patienten mit spastischer Bewegungsstörung in Deutschland“, in: „Monitor Versorgungsforschung“ (03/19), S. 65-72, doi: 10.24945/MVF.03.19.1866-0533.2149

[3]        Die menschliche Spastik: Neurophysiologische Aspekte und theoretische Überlegungen zur Therapie Dtsch Arztebl 1972; 69(36): A-2275 Hopf, Hanns Christian; Lowitzsch, Klaus

[4]        Spastik Zäch G, Koch H (Hrsg.): Paraplegie Ganzheitliche Rehabilitation. Basel, Karger, 2006, pp 261-272 (DOI:10.1159/000088771)

[5]        Spastik bei Querschnittslähmung; Paracontact 3/2014, Schweizer Paraplegiker-Vereinigung, Nottwil, Hans Georg Hoch

[6]        Therapie des spastischen Syndroms – Leitlinien +Diagnostik und Therapie in der Neurologie, AWMF- Registernummer: 030/078; Clinical Pathway – Therapie des spastischen Syndroms

[7]        Keating GM. Delta-9-Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol Oromucosal Spray (Sativex®): A Review in Multiple Sclerosis-Related Spasticity. Drugs. 2017 Apr;77(5):563-574. doi: 10.1007/s40265-017-0720-6. PMID: 28293911

[8]        Nielsen S, Murnion B, Campbell G, Young H, Hall W. Cannabinoids for the treatment of spasticity. Dev Med Child Neurol. 2019 Jun;61(6):631-638. doi: 10.1111/dmcn.14165. Epub 2019 Jan 25. PMID: 30680713.

[9]        Collin C, Ehler E, Waberzinek G, Alsindi Z, Davies P, Powell K, Notcutt W, O’Leary C, Ratcliffe S, Nováková I, Zapletalova O, Piková J, Ambler Z. A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of Sativex, in subjects with symptoms of spasticity due to multiple sclerosis. Neurol Res. 2010 Jun;32(5):451-9. doi: 10.1179/016164109X12590518685660. Epub 2010 Mar 19. PMID: 20307378.

[10]      A Randomized, Double-Blinded, Crossover Pilot Study Assessing the Effect of Nabilone on Spasticity in Persons With Spinal Cord Injury Pooyania, Sepideh et al. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 91, Issue 5, 703 – 707

[11]      Developments in the European cannabis market; EMCDDA, Lisbon, June 2019 doi:10.2810/769499

[12]      Devinsky O, Cilio MR, Cross H, Fernandez-Ruiz J, French J, Hill C, Katz R, Di Marzo V, Jutras-Aswad D, Notcutt WG, Martinez-Orgado J, Robson PJ, Rohrback BG, Thiele E, Whalley B, Friedman D. Cannabidiol: pharmacology and potential therapeutic role in epilepsy and other neuropsychiatric disorders. Epilepsia. 2014 Jun;55(6):791-802. doi: 10.1111/epi.12631. Epub 2014 May 22. PMID: 24854329; PMCID: PMC4707667.

About Minyi

Minyi Lü leidet an chronischen Schmerzen aufgrund ihrer Fingerarthrose. Ihre Beschwerden behandelt sie seit 2017 sehr erfolgreich mit medizinischem Cannabis. Als PTA und Pharmaziestudentin bringt sie nun ihr Know-how ein, um über die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse rund um Medizinalcannabis zu berichten.