Patient*innen mit neurologischen Erkrankungen wie Multiple Sklerose (MS) oder Zerebralparese leiden oft an einer spastischen Bewegungsstörung. Spastik bzw. Spastizität machen sich unter anderem durch eine gesteigerte Muskelspannung (Muskeltonus) und unwillkürliche Muskelkrämpfe bemerkbar. Ursache ist eine Schädigung von motorischen Nervenbahnen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark), die für die willkürliche Bewegung der Skelettmuskulatur zuständig sind [1].

Wird eine Spastik nicht oder zu spät behandelt, kann es zu Komplikationen wie Schmerzen, Verkürzung der Muskeln (Kontraktur) und Hautverletzungen bis zum Druckgeschwür kommen. Diese Beschwerden können nahezu alle Alltagsaktivitäten betreffen. Daher ist es wichtig, die Spastik möglichst früh und effektiv zu behandeln [2].

Studien, vor allem an MS-Patientinnen und -Patienten, haben gezeigt, dass Cannabinoide die motorischen Fähigkeiten bei einer Spastik verbessern können.

Spastik: Häufigkeit und Ursachen

Schätzungsweise 250.000 Patient*innen in Deutschland leiden an einer spastischen Bewegungsstörung. Die häufigste Ursache ist der Schlaganfall. Je nach der zugrunde liegenden Erkrankung kann sich eine Spastik zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Krankheitsverlauf entwickeln. 20 bis 40 Prozent der Schlaganfallpatient*innen entwickeln innerhalb von einem Jahr eine spastische Bewegungsstörung. Etwa die Hälfte der Betroffenen mit Multipler Sklerose entwickelt eine Spastik [2].

Viele neurologische Erkrankungen äußern sich in einer Spastik, da oft die für geregelte Bewegungsabläufe zuständigen Bereiche im Rückenmark und Gehirn verletzt sind.

Erkrankungen mit spastischen Beschwerden sind beispielweise [1]:

• Schlaganfall
• Multiple Sklerose (Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems)
• Schädel-Hirn-Trauma
• Querschnittslähmung
• Infantile Zerebralparese [3]
• Hypoxische Hirnschädigung (Schädigung durch Sauerstoffmangel)
• Rückenmarksverletzung
• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) [3]

Was ist eine Spastik?

Fachleute verstehen unter einer Spastik einen gesteigerten, geschwindigkeitsabhängigen Dehnungswiderstand der Skelettmuskulatur. Das bedeutet, dass die Spannung der Muskeln umso stärker ist, je schneller sie passiv bewegt werden. Die meisten Betroffenen leiden noch an weiteren Beschwerden wie Muskellähmung, verlangsamte Bewegungsaufläufe, gesteigerte Eigenreflexe der Muskeln und einen gestörten Muskeltonus (spastische Dystonie). Ärztinnen und Ärzte sprechen daher auch von einer spastischen Bewegungsstörung (SMD = spastic movement disorder).

Je nach den betroffenen Körperregionen unterscheiden Fachleute zwischen fokaler, multifokaler, segmentaler und generalisierter Spastik sowie Hemispastik:

• Fokale Spastik: lokal begrenzt
• Segmentale Spastik: ein Rückenmarkssegment betroffen; z.B. Paraplegie (Lähmung beider Beine)
• Generalisierte Spastik: ganzer Körper betroffen; Tetraspastik (Lähmung aller Gliedmaßen)
• Hemispastik: spastische Lähmung der Extremitäten einer Körperhälfte

Bestimmte Triggerfaktoren können Spasmen auslösen oder verschlimmern. Dazu gehören beispielsweise eingeschränkte Beweglichkeit, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen, Infektionen, Stuhldrang, Harndrang, Druckgeschwüre, Thrombosen und Knochenbrüche [2]. Kennen Patient*innen ihre persönlichen Auslöser, können diese Trigger gezielt behandelt oder vermieden werden [1].

Wie entsteht eine Spastik?

Der Dehnungsreflex spielt eine wichtige Rolle für geregelte Bewegungen. In der Skelettmuskulatur befinden sich sogenannte Muskelspindeln, die den Dehnungszustand der Muskeln messen. Sie erkennen, ob der Muskel gedehnt oder kontrahiert ist. Über Nervenfasern wird das Signal zum Rückenmark weitergeleitet. Wird ein Muskel passiv gedehnt, löst das im Rückenmark den Dehnungsreflex aus. Über Motoneuronen erhält die Skelettmuskulatur den Befehl, sich zusammenzuziehen. Durch das Zucken wird die Muskelspindel jedoch erneut gedehnt, wodurch der Kreislauf wieder beginnen würde, so wie das bei einer Spastik aufgrund der Erkrankung geschieht. Bei gesunden Personen wird dieser Reflex daher durch das zentrale Nervensystem kontrolliert, welches nach Bedarf das Signal verstärkt oder abschwächt [4].

Das Gehirn dämpft über sogenannte hemmende Interneurone die Muskelkontraktion mit dem Ziel, ein perfektes Gleichgewicht zwischen Dehnung und Kontraktion herzustellen. Dies geschieht unter anderem über die hemmenden Botenstoffe GABA (Gammaaminobuttersäure) und Endocannabinoide [8].

Bei Patient*innen mit einer Spastik sind die für geregelte Bewegungsabläufe zuständigen Bereiche des zentralen Nervensystems verletzt. Dadurch wird die Muskelaktivität nicht genügend gebremst. Es kommt zur Spastik.

Therapie der Spastik

Spastiken sind nicht heilbar, können jedoch gut behandelt werden. Die Grundsäule der Therapie besteht aus Ergotherapie, Physiotherapie und der Lagerung in möglichst schmerzfreier Dehnung. Zusätzlich kommen physikalische Therapien (z. B. aktives und passives Bewegen, Laufbandtraining) zum Einsatz, mit denen Patient*innen die betroffenen Muskeln und Gelenke beweglich halten und die Spastik reduzieren können [6].  

Reichen physikalische Therapien nicht mehr aus, werden Medikamente eingesetzt, die den erhöhten Muskeltonus reduzieren sollen. Am häufigsten werden Baclofen und Tizanidin verordnet, die oral eingenommen werden. Weitere Wirkstoffe sind Benzodiazepine (z.B. Clonazepam), Dantrolen und  Tolperison. Diese Medikamente sind sehr wirkungsvoll, können jedoch auch zu unerwünschten Nebenwirkungen wie Sedierung, Antriebsstörung und Muskelschwäche führen.

Lokal begrenze Spastiken können mit orthopädischen Hilfsmitteln (Schienen, Orthesen) oder Botulinumtoxin behandelt werden. Botulinumtoxin wird direkt in den betroffenen Muskel gespritzt, um gezielt die Kontraktion zu unterbinden. Bei schweren Spastiken kann Baclofen über eine implantierte Pumpe intrathekal, also direkt in die das Rückenmark umgebende Flüssigkeit appliziert werden. In sehr schweren Fällen kann eine Operation hilfreich sein [1].                                   

Medizinalcannabis gegen Spastik

Herkömmliche orale antispastische Medikamente müssen oft relativ hoch dosiert werden [1]. Die Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Muskelschwäche können die Lebensqualität der schwer kranken Patient*innen einschränken. Medizinalcannabis kann als zusätzliche Therapieoption sowohl die Spastik als auch die damit verbundenen Beschwerden wie Schmerzen oder Schlafstörungen aufgrund nächtlich einschießender Spastiken lindern.

Wirkmechanismus von Medizinalcannabis bei Spastik

Tetrahydrocannabinol (THC) vermittelt seine antispastischen Wirkungen durch Aktivierung der Endocannabinoidrezeptoren CB1 und CB2. Der hauptsächlich durch Tetrahydrocannabinol (THC) aktivierbare CB1-Rezeptor wird überwiegend in Gehirn und Rückenmark ausgebildet, findet sich jedoch auch außerhalb des zentralen Nervensystems (ZNS). So befinden sich auch auf motorischen Nervenbahnen, die das ZNS mit der Muskulatur verbinden CB1-Rezeptoren. Wie Cannabidiol (CBD) antispastisch wirkt, ist derzeit ungeklärt. Möglicherweise spielen dabei weitere Rezeptoren eine Rolle, darunter GPR55, 5HT1A-Rezeptoren und Glycinrezeptoren [12].

Die Kontaktstelle zwischen zwei Nervenzellen wird als Synapse bezeichnet. Wird eine Nervenzelle (Präsynaptisches Neuron) erregt, setzt sie Neurotransmitter frei, die das Signal an das nächste Neuron (Postsynaptisches Neuron) übermitteln. Um eine zu starke Erregung zu vermeiden, besitzen präsynaptische Neuronen Andockstellen für hemmende Botenstoffe wie Endocannabinoide und GABA (Gammaaminobuttersäure) [8]. Einer der wichtigsten erregenden Neurotransmitter ist Glutamat. Bei einer Spastik sind Nervenbahnen verletzt, die normalerweise über GABA-Rezeptoren die Ausschüttung von Glutamat reduzieren. Dadurch wird zu viel Glutamat freigesetzt – mit der Folge spastischer Beschwerden [7][8].

Wissenschaftler*innen vermuten, dass THC durch Anheften an präsynaptische CB1-Rezeptoren die übermäßige Glutamat-Freisetzung bremst. Auch CBD kann in einem schwächeren Ausmaß an CB1-Rezeptoren binden. THC und CBD können also spastische Beschwerden bessern, indem die Cannabinoide die überaktive Muskulatur dämpfen [7].

36% der MS-Patient*innen mit schwerer Spastik erzielten Therapieerfolg mit Sativex®

Ein Forscherteam untersuchte im Jahr 2010 die Wirksamkeit von Sativex® oder Placebo bei 337 Patient*innen mit therapieresistenter Spastik in Folge von Multipler Sklerose. Sativex® ist ein oromukosales Medikament (Mundspray) mit einem THC- und CBD-reichem Cannabisextrakt. Die Teilnehmenden stuften die Stärke der Spastik mithilfe einer numerischen Rating-Skala (NRS) von 0 bis 10 Punkten ein. Ein Ansprechen auf die Therapie definierten die Wissenschaftler*innen als eine Reduktion der Spastik um mindestens 30 Prozent. Es zeigte sich, dass bei Anwendung des Mundsprays die Stärke der Beschwerden um -1,3 Punkte abnahm im Vergleich zu -0,8 Punkten bei Betroffenen aus der Placebogruppe. 36 Prozent der Personen aus der Sativex®-Gruppe sprachen auf die Therapie an. In der Placebogruppe waren es nur 24 Prozent. Das Medikament war dabei gut verträglich. Es traten lediglich leichte bis mittelschwere Nebenwirkungen auf.

Die Ergebnisse zeigen, dass Sativex® eine wirksame Zusatztherapie bei MS-Patient*innen mit schwerer Spastik ist [9].

Basierend auf den positiven Ergebnissen dieser und weiterer großer klinischer Studien mit MS-Patient*innen wurde Sativex® Juli 2011 in Deutschland zugelassen. Ein Marktbericht aus dem Jahre 2019 zeigte, dass Sativex® mittlerweile in 21 europäischen Staaten verfügbar und damit das Cannabinoid-basierte Medikament mit den meisten Zulassungen ist [11].

Wichtige Information: Aufgrund der Zulassung von Sativex® ist eine vorherige Genehmigung bei MS-Patient*innen nicht nötig. Die Krankenkassen sind zur Kostenübernahme verpflichtet. Die Therapie bei Spastiken aufgrund anderer Grunderkrankungen bewegt sich außerhalb der Zulassung, sodass ein Krankenkassen-Antrag notwendig ist.

Nabilon reduzieren Spastik bei Patient*innen mit Rückenmarksverletzung

Wissenschaftler*innen erforschten 2010 in einer kleinen randomisierten, placebokontrollierten Cross-over Studie die Wirksamkeit von Nabilon bei Betroffenen mit spastischen Beschwerden nach einer Verletzung des Rückenmarks. Die Teilnehmenden litten an einer Paraplegie oder Tetraplegie. 11 Patient*innen schlossen die Studie ab, von denen in den ersten 4 Wochen fünf Nabilon und sechs ein Placebo erhalten haben. Danach wurden die Gruppen getauscht, sodass jede der teilnehmenden Personen einmal in der Cannabinoid- und Placebogruppe war. Die Ergebnisse zeigten, dass Nabilon die Spastik in den am meisten betroffenen Muskeln signifikant reduzieren konnte. Verglichen mit Placebo führte das Cannabinoid zu einer stärkeren Senkung der Werte in der Ashworth-Skala. Mit der Ashworth-Skala stufen Mediziner*innen die Stärke der Spastiken von Grad 0 (keine Spastik) bis Grad 4 (Starrheit) ein.

Das wissenschaftliche Team kam zum Ergebnis, dass Nabilon eine wirksame Therapieoption zur Reduktion von Spastik nach Rückenmarksverletzungen sein kann. Da die Personengruppe jedoch sehr klein war, sind größere Studien notwendig, um die Wirksamkeit und Sicherheit von Nabilon genauer zu untersuchen [10].

Cannabinoide auch in der Langzeittherapie effektiv

In einer Übersichtsarbeit von 2019 haben Wissenschaftler*innen 32 Studien zur Therapie der Spastik mit Cannabinoiden ausgewertet. 27 Studien untersuchten die Wirksamkeit bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit Multipler Sklerose, Rückenmarksverletzungen oder Motoneuron-Erkrankungen. Die meisten Untersuchungen (21 Studien) beschäftigten sich mit MS-Patient*innen.

An der größten Studie, die die Wirkung von Dronabinol und einem THC/CBD-Extrakt untersuchte, nahmen 657 MS-Patient*innen teil. Es folgte eine 12-monatige Nachbeobachtungsphase, an der 80 Prozent der Betroffenen teilnahmen. Die Patient*innen berichteten subjektiv über eine Besserung der Spastik mit beiden Cannabinoid-Medikamenten. Objektiv konnten die Therapieerfolge mit reduzierten Werten in der Ashworth-Skala in der Dronabinolgruppe untermauert werden. Die Wissenschaftler*innen kamen zum Schluss, dass Cannabinoide auch in der Langzeittherapie der Spastik effektiv sind [8].

Fazit

Spastik bei Multipler Sklerose gehört zu einer der wenigen gesicherten Anwendungsgebiete für Medizinalcannabis. Cannabinoide haben mittlerweile Einzug in deutsche Leitlinien zur Therapie des spastischen Syndroms gefunden [6]. Für die Wirksamkeit bei Spastiken aufgrund anderer Grunderkrankungen liegen derzeit kaum Studien vor. Jedoch gibt es einige erfolgversprechende Studien zur Therapie der Spastik nach Rückenmarksverletzung und Motoneuron-Erkrankungen. Einige Fallberichte zeigten außerdem Therapieerfolge bei schwer kranken Kindern und jungen Erwachsenen, von denen die meisten an infantiler Zerebralparese leiden [8]. Es besteht daher noch viel Forschungsbedarf, damit in Zukunft auch für weitere Spastik-Patient*innen die Hürden in der Therapie mit Medizinalcannabis abgebaut werden.

 

                                                                          

Quellen

[1]        Platz T. et al., Therapie des spastischen Syndroms, S2k-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.

[2]        Potempa et.al.: „Zur Versorgungslage von Patienten mit spastischer Bewegungsstörung in Deutschland“, in: „Monitor Versorgungsforschung“ (03/19), S. 65-72, doi: 10.24945/MVF.03.19.1866-0533.2149

[3]        Die menschliche Spastik: Neurophysiologische Aspekte und theoretische Überlegungen zur Therapie Dtsch Arztebl 1972; 69(36): A-2275 Hopf, Hanns Christian; Lowitzsch, Klaus

[4]        Spastik Zäch G, Koch H (Hrsg.): Paraplegie Ganzheitliche Rehabilitation. Basel, Karger, 2006, pp 261-272 (DOI:10.1159/000088771)

[5]        Spastik bei Querschnittslähmung; Paracontact 3/2014, Schweizer Paraplegiker-Vereinigung, Nottwil, Hans Georg Hoch

[6]        Therapie des spastischen Syndroms – Leitlinien +Diagnostik und Therapie in der Neurologie, AWMF- Registernummer: 030/078; Clinical Pathway – Therapie des spastischen Syndroms

[7]        Keating GM. Delta-9-Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol Oromucosal Spray (Sativex®): A Review in Multiple Sclerosis-Related Spasticity. Drugs. 2017 Apr;77(5):563-574. doi: 10.1007/s40265-017-0720-6. PMID: 28293911

[8]        Nielsen S, Murnion B, Campbell G, Young H, Hall W. Cannabinoids for the treatment of spasticity. Dev Med Child Neurol. 2019 Jun;61(6):631-638. doi: 10.1111/dmcn.14165. Epub 2019 Jan 25. PMID: 30680713.

[9]        Collin C, Ehler E, Waberzinek G, Alsindi Z, Davies P, Powell K, Notcutt W, O’Leary C, Ratcliffe S, Nováková I, Zapletalova O, Piková J, Ambler Z. A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of Sativex, in subjects with symptoms of spasticity due to multiple sclerosis. Neurol Res. 2010 Jun;32(5):451-9. doi: 10.1179/016164109X12590518685660. Epub 2010 Mar 19. PMID: 20307378.

[10]      A Randomized, Double-Blinded, Crossover Pilot Study Assessing the Effect of Nabilone on Spasticity in Persons With Spinal Cord Injury Pooyania, Sepideh et al. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 91, Issue 5, 703 – 707

[11]      Developments in the European cannabis market; EMCDDA, Lisbon, June 2019 doi:10.2810/769499

[12]      Devinsky O, Cilio MR, Cross H, Fernandez-Ruiz J, French J, Hill C, Katz R, Di Marzo V, Jutras-Aswad D, Notcutt WG, Martinez-Orgado J, Robson PJ, Rohrback BG, Thiele E, Whalley B, Friedman D. Cannabidiol: pharmacology and potential therapeutic role in epilepsy and other neuropsychiatric disorders. Epilepsia. 2014 Jun;55(6):791-802. doi: 10.1111/epi.12631. Epub 2014 May 22. PMID: 24854329; PMCID: PMC4707667.