Les patients atteints de maladies neurologiques telles que la sclérose en plaques (SEP) ou la paralysie cérébrale souffrent souvent de troubles spastiques du mouvement. La spasticité se caractérise par une tension musculaire accrue (tonus musculaire) et des spasmes musculaires involontaires. Elle est due à des lésions des voies nerveuses motrices du système nerveux central (cerveau, moelle épinière) qui sont responsables du mouvement volontaire des muscles squelettiques [1].
Si la spasticité n’est pas traitée ou si elle est traitée trop tard, des complications telles que des douleurs, un raccourcissement des muscles (contracture) et des lésions cutanées pouvant aller jusqu’à des escarres peuvent survenir. Ces troubles peuvent affecter presque toutes les activités quotidiennes. Il est donc important de traiter la spasticité aussi tôt et efficacement que possible [2].
Des études ont montré, notamment chez les patients atteints de SEP, que les cannabinoïdes peuvent améliorer les capacités motrices en cas de spasticité.
La spasticité : Fréquence et causes
En Allemagne, on estime que 250 000 patients souffrent d’un trouble spastique du mouvement. La cause la plus fréquente est l’accident vasculaire cérébral. En fonction de la maladie sous-jacente, la spasticité peut se développer à différents moments de l’évolution de la maladie. Entre 20 et 40 % des patients victimes d’un AVC développent un trouble spastique du mouvement dans l’année qui suit. Environ la moitié des personnes atteintes de sclérose en plaques développent une spasticité [2].
De nombreuses maladies neurologiques se manifestent par la spasticité car les zones de la moelle épinière et du cerveau responsables de la régulation des mouvements sont souvent lésées.
Les maladies avec des plaintes spastiques sont par exemple [1] :
– L’accident vasculaire cérébral
– Sclérose en plaques (maladie auto-immune du système nerveux central)
– Traumatisme cranio-cérébral
– Paraplégie
– Infirmité motrice cérébrale infantile [3].
– Lésion cérébrale hypoxique (dommages causés par un manque d’oxygène)
– Lésion de la moelle épinière
– Sclérose latérale amyotrophique [3].
Qu’est-ce que la spasticité ?
Les experts considèrent la spasticité comme une résistance à l’étirement des muscles squelettiques qui augmente en fonction de la vitesse. Cela signifie que plus les muscles sont déplacés rapidement de manière passive, plus la tension est importante. La plupart des personnes concernées souffrent également d’autres symptômes tels qu’une paralysie musculaire, un ralentissement des mouvements, une augmentation des autoréflexes des muscles et une perturbation du tonus musculaire (dystonie spastique). Les médecins parlent donc aussi de trouble spastique du mouvement (TMS).
En fonction des régions du corps touchées, les experts distinguent la spasticité focale, multifocale, segmentaire, généralisée et l’hémispasticité :
- Spasticité focale : limitée localement
- Spasticité segmentaire : un segment de la moelle épinière est touché ; par exemple, paraplégie (paralysie des deux jambes)
- Spasticité généralisée : tout le corps est touché ; tétraspasticité (paralysie de tous les membres).
- Hémispasticité : paralysie spastique des extrémités d’une moitié du corps.
Certains facteurs déclenchants peuvent provoquer ou aggraver les spasmes. Il s’agit par exemple de la mobilité limitée, de la douleur, de la tension émotionnelle, de l’inflammation, de l’infection, de l’envie de déféquer, de l’envie d’uriner, des escarres, des thromboses et des fractures osseuses [2]. Si les patients connaissent leurs déclencheurs personnels, ces derniers peuvent être traités spécifiquement ou évités [1].
Comment la spasticité se développe-t-elle ?
Le réflexe d’étirement joue un rôle important dans la régulation des mouvements. Dans les muscles squelettiques, il existe des fuseaux musculaires qui mesurent l’état d’étirement des muscles. Ils détectent si le muscle est étiré ou contracté. Le signal est transmis à la moelle épinière par des fibres nerveuses. Si un muscle est étiré passivement, cela déclenche le réflexe d’étirement dans la moelle épinière. Par l’intermédiaire des neurones moteurs, les muscles squelettiques reçoivent l’ordre de se contracter. Cependant, la contraction entraîne un nouvel étirement du fuseau musculaire, ce qui relance le cycle, comme c’est le cas pour la spasticité due à la maladie. Chez les personnes en bonne santé, ce réflexe est donc contrôlé par le système nerveux central, qui renforce ou affaiblit le signal selon les besoins [4].
Le cerveau atténue la contraction musculaire par le biais d’interneurones inhibiteurs, dans le but de créer un équilibre parfait entre l’étirement et la contraction. Cela se fait notamment par le biais des substances messagères inhibitrices GABA (acide gammaaminobutyrique) et des endocannabinoïdes [8].
Chez les patients atteints de spasticité, les zones du système nerveux central responsables de la régulation des mouvements sont lésées. En conséquence, l’activité musculaire n’est pas suffisamment ralentie. Cela conduit à la spasticité.
Traitement de la spasticité
La spasticité ne se guérit pas, mais peut être bien traitée. Le pilier fondamental de la thérapie consiste en l’ergothérapie, la physiothérapie et le positionnement dans un étirement aussi indolore que possible. En outre, des thérapies physiques (par exemple, mouvements actifs et passifs, entraînement sur tapis roulant) sont utilisées pour aider les patients à maintenir la mobilité des muscles et des articulations affectés et à réduire la spasticité [6].
Si les thérapies physiques ne suffisent plus, des médicaments sont utilisés pour réduire l’augmentation du tonus musculaire. Les médicaments les plus couramment prescrits sont le baclofène et la tizanidine, qui sont pris par voie orale. Les autres médicaments sont les benzodiazépines (par exemple le clonazépam), la dantrolène et la tolpérisone. Ces médicaments sont très efficaces, mais peuvent également entraîner des effets secondaires indésirables tels que la sédation, les troubles impulsifs et la faiblesse musculaire.
La spasticité limitée localement peut être traitée par des aides orthopédiques (attelles, orthèses) ou par la toxine botulique. La toxine botulique est injectée directement dans le muscle affecté pour empêcher spécifiquement sa contraction. En cas de spasticité sévère, le Baclofène peut être appliqué par voie intrathécale, c’est-à-dire directement dans le liquide entourant la moelle épinière, via une pompe implantée. Dans les cas très graves, la chirurgie peut être utile [1].
Le cannabis médical contre la spasticité
Les médicaments antispastiques oraux classiques nécessitent souvent des doses relativement élevées [1]. Les effets secondaires tels que la fatigue et la faiblesse musculaire peuvent réduire la qualité de vie des patients gravement malades. Le cannabis médical, en tant qu’option thérapeutique supplémentaire, peut soulager à la fois la spasticité et les symptômes associés tels que la douleur ou les troubles du sommeil dus à l’apparition nocturne de la spasticité.
Mécanisme d’action du cannabis médicinal dans la spasticité
Le tétrahydrocannabinol (THC) exerce ses effets antispastiques en activant les récepteurs endocannabinoïdes CB1 et CB2. Le récepteur CB1, qui est principalement activé par le tétrahydrocannabinol (THC), se forme surtout dans le cerveau et la moelle épinière, mais on le trouve aussi en dehors du système nerveux central (SNC). Ainsi, les récepteurs CB1 se trouvent également sur les voies nerveuses motrices qui relient le SNC à la musculature. La manière dont le cannabidiol (CBD) exerce un effet antispastique n’est pas encore claire. Il est possible que d’autres récepteurs jouent un rôle, notamment le GPR55, les récepteurs 5HT1A et les récepteurs de la glycine [12].
Le point de contact entre deux cellules nerveuses s’appelle une synapse. Lorsqu’une cellule nerveuse (neurone présynaptique) est excitée, elle libère des neurotransmetteurs qui transmettent le signal au neurone suivant (neurone postsynaptique). Pour éviter une excitation excessive, les neurones présynaptiques possèdent des sites d’amarrage pour les neurotransmetteurs inhibiteurs tels que les endocannabinoïdes et le GABA (acide gammaaminobutyrique) [8]. L’un des neurotransmetteurs excitateurs les plus importants est le glutamate. En cas de spasticité, les voies nerveuses qui réduisent normalement la libération de glutamate via les récepteurs GABA sont endommagées. En conséquence, trop de glutamate est libéré, ce qui entraîne des plaintes spastiques [7][8].
Les scientifiques soupçonnent le THC d’inhiber la libération excessive de glutamate en se fixant sur les récepteurs CB1 présynaptiques. Le CBD peut également se lier aux récepteurs CB1 dans une moindre mesure. Le THC et le CBD peuvent donc améliorer les symptômes de la spasticité, les cannabinoïdes atténuant l’hyperactivité des muscles [7].
36% des patients atteints de SEP et souffrant de spasticité sévère ont obtenu un succès thérapeutique avec Sativex ®.
En 2010, une équipe de chercheurs a étudié l’efficacité de Sativex® ou d’un placebo chez 337 patients souffrant de spasticité réfractaire due à la sclérose en plaques. Sativex® est un médicament oromucosal (spray oral) contenant un extrait de cannabis riche en THC et en CBD. Les participants ont évalué la gravité de la spasticité à l’aide d’une échelle d’évaluation numérique (NRS) allant de 0 à 10 points. Les chercheurs ont défini une réponse au traitement comme une réduction de la spasticité d’au moins 30 %. Ils ont constaté que l’utilisation du spray buccal réduisait la gravité des symptômes de -1,3 point, contre -0,8 point pour les personnes du groupe placebo. 36 % des personnes du groupe Sativex® ont répondu au traitement. Dans le groupe placebo, seulement 24 % ont répondu. Le médicament a été bien toléré. Seuls des effets secondaires légers à modérés sont apparus.
Les résultats montrent que Sativex® est un traitement d’appoint efficace pour les patients atteints de sclérose en plaques et souffrant de spasticité sévère [9].
Sur la base des résultats positifs de cette étude et d’autres essais cliniques de grande envergure menés auprès de patients atteints de SEP, Sativex® a été autorisé en Allemagne en juillet 2011. Un rapport de marché de 2019 a montré que Sativex® est désormais disponible dans 21 pays européens, ce qui en fait le médicament à base de cannabinoïdes ayant obtenu le plus d’autorisations [11].
Informations importantes : En raison de l’approbation de Sativex®, une autorisation préalable n’est pas nécessaire pour les patients atteints de SEP. Les compagnies d’assurance maladie sont tenues de couvrir les coûts. Le traitement de la spasticité due à d’autres maladies sous-jacentes n’entre pas dans le cadre de l’autorisation, de sorte qu’une demande auprès de la caisse d’assurance maladie est nécessaire.
Le nabilon réduit la spasticité chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière
Une étude croisée de l’efficacité du nabilone chez des personnes souffrant de spasticité après une lésion de la moelle épinière.
Les participants souffraient de paraplégie ou de tétraplégie. 11 patients ont participé à l’étude, dont cinq ont reçu du nabilone et six un placebo pendant les quatre premières semaines. Ensuite, les groupes ont été intervertis de manière à ce que chacun des participants soit une fois dans le groupe cannabinoïde et une fois dans le groupe placebo. Les résultats ont montré que le nabilone était capable de réduire de manière significative la spasticité dans les muscles les plus touchés. Comparé au placebo, le cannabinoïde a entraîné une réduction plus importante des scores sur l’échelle d’Ashworth. L’échelle d’Ashworth est utilisée par les médecins pour classer la gravité de la spasticité du grade 0 (aucune spasticité) au grade 4 (rigidité).
L’équipe scientifique a conclu que le nabilone peut être une option thérapeutique efficace pour réduire la spasticité après une lésion de la moelle épinière. Cependant, le groupe de personnes était très restreint. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour examiner plus en détail l’efficacité et la sécurité du nabilone [10].
Les cannabinoïdes également efficaces dans le cadre d’un traitement à long terme
Dans une revue de 2019, des chercheurs ont analysé 32 études sur la thérapie de la spasticité avec des cannabinoïdes. 27 études ont examiné l’efficacité chez des patients adultes atteints de sclérose en plaques, de lésions de la moelle épinière ou de maladies du motoneurone. La plupart des études (21 études) portaient sur des patients atteints de sclérose en plaques.
L’étude la plus importante, qui a examiné l’effet du dronabinol et d’un extrait de THC/CBD, a porté sur 657 patients atteints de SEP. Elle a été suivie d’une période de suivi de 12 mois à laquelle 80 % des patients ont participé. Subjectivement, les patients ont signalé une amélioration de la spasticité avec les deux médicaments cannabinoïdes. Objectivement, le succès de la thérapie a été confirmé par la réduction des scores de l’échelle d’Ashworth dans le groupe dronabinol. Les chercheurs ont conclu que les cannabinoïdes sont également efficaces dans le traitement à long terme de la spasticité [8].
Conclusion
La spasticité dans la sclérose en plaques est l’une des rares indications prouvées du cannabis médicinal. Les cannabinoïdes ont entre-temps trouvé leur place dans les directives allemandes pour le traitement du syndrome spastique [6]. Il n’existe pratiquement pas d’études sur l’efficacité des cannabinoïdes contre la spasticité due à d’autres maladies sous-jacentes. Cependant, il existe quelques études prometteuses sur la thérapie de la spasticité après une lésion de la moelle épinière et une maladie du motoneurone. Certains rapports de cas ont également montré un succès thérapeutique chez des enfants et de jeunes adultes gravement malades, dont la plupart souffrent d’infirmité motrice cérébrale infantile [8].
Il y a donc encore beaucoup de recherches à faire pour qu’à l’avenir les obstacles au traitement par le cannabis médicinal puissent être levés pour un plus grand nombre de patients souffrant de spasticité.
Sources:
[1] Platz T. et al., Therapie des spastischen Syndroms, S2k-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
[2] Potempa et.al.: „Zur Versorgungslage von Patienten mit spastischer Bewegungsstörung in Deutschland“, in: „Monitor Versorgungsforschung“ (03/19), S. 65-72, doi: 10.24945/MVF.03.19.1866-0533.2149
[3] Die menschliche Spastik: Neurophysiologische Aspekte und theoretische Überlegungen zur Therapie Dtsch Arztebl 1972; 69(36): A-2275 Hopf, Hanns Christian; Lowitzsch, Klaus
[4] Spastik Zäch G, Koch H (Hrsg.): Paraplegie Ganzheitliche Rehabilitation. Basel, Karger, 2006, pp 261-272 (DOI:10.1159/000088771)
[5] Spastik bei Querschnittslähmung; Paracontact 3/2014, Schweizer Paraplegiker-Vereinigung, Nottwil, Hans Georg Hoch
[6] Therapie des spastischen Syndroms – Leitlinien +Diagnostik und Therapie in der Neurologie, AWMF- Registernummer: 030/078; Clinical Pathway – Therapie des spastischen Syndroms
[7] Keating GM. Delta-9-Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol Oromucosal Spray (Sativex®): A Review in Multiple Sclerosis-Related Spasticity. Drugs. 2017 Apr;77(5):563-574. doi: 10.1007/s40265-017-0720-6. PMID: 28293911
[8] Nielsen S, Murnion B, Campbell G, Young H, Hall W. Cannabinoids for the treatment of spasticity. Dev Med Child Neurol. 2019 Jun;61(6):631-638. doi: 10.1111/dmcn.14165. Epub 2019 Jan 25. PMID: 30680713.
[9] Collin C, Ehler E, Waberzinek G, Alsindi Z, Davies P, Powell K, Notcutt W, O’Leary C, Ratcliffe S, Nováková I, Zapletalova O, Piková J, Ambler Z. A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of Sativex, in subjects with symptoms of spasticity due to multiple sclerosis. Neurol Res. 2010 Jun;32(5):451-9. doi: 10.1179/016164109X12590518685660. Epub 2010 Mar 19. PMID: 20307378.
[10] A Randomized, Double-Blinded, Crossover Pilot Study Assessing the Effect of Nabilone on Spasticity in Persons With Spinal Cord Injury Pooyania, Sepideh et al. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 91, Issue 5, 703 – 707
[11] Developments in the European cannabis market; EMCDDA, Lisbon, June 2019 doi:10.2810/769499
[12] Devinsky O, Cilio MR, Cross H, Fernandez-Ruiz J, French J, Hill C, Katz R, Di Marzo V, Jutras-Aswad D, Notcutt WG, Martinez-Orgado J, Robson PJ, Rohrback BG, Thiele E, Whalley B, Friedman D. Cannabidiol: pharmacology and potential therapeutic role in epilepsy and other neuropsychiatric disorders. Epilepsia. 2014 Jun;55(6):791-802. doi: 10.1111/epi.12631. Epub 2014 May 22. PMID: 24854329; PMCID: PMC4707667.