Cannabinoides para las náuseas y vómitos durante la quimioterapia (NaVIQ)

CINV-Nausées et Vomissements

La quimioterapia, junto con la radioterapia y la cirugía, es uno de los pilares centrales de la terapia del cáncer. Los fármacos utilizados, los denominados citostáticos o quimioterápicos, combaten los tumores malignos, atacan las células cancerosas y evitan que se multipliquen. Sin embargo, los agentes quimioterapéuticos no solo dañan las células tumorales sino también las células sanas, lo que puede provocar numerosos efectos secundarios, como náuseas y vómitos. En este sentido, los cannabinoides juegan un papel muy importante en la lucha contra estas dolencias extremadamente debilitantes.

Náuseas y vómitos: efectos secundarios de la quimioterapia

Uno de los efectos secundarios más comunes de la quimioterapia, y el más temido por los pacientes con cáncer, son las náuseas y los vómitos (NVIQ). Los síntomas pueden ser tan graves que algunos pacientes interrumpen la terapia, comprometiendo así el éxito del tratamiento. Por esta razón, los medicamentos contra las náuseas, los llamados antieméticos, son una parte integral de la quimioterapia. NVIQ es la abreviatura de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia.

Según estimaciones del Instituto Robert Koch, en Alemania cada año se diagnostica cáncer a aproximadamente 500.000 personas. La tendencia va en aumento debido al creciente envejecimiento de la población. En las mujeres, el cáncer de mama es el diagnóstico más común, mientras que en los hombres es el cáncer de próstata [1].

Los vómitos agudos se pueden tratar bien actualmente gracias a antagonistas de la serotonina, altamente efectivos, así como otros antieméticos. Las náuseas y los vómitos tardíos son más difíciles de tratar. Por ello, los cannabinoides pueden ser una óptima opción de terapia adicional.

 

Frecuencia y riesgo de náuseas y vómitos durante la quimioterapia

La gravedad y la duración de las náuseas y los vómitos dependen del fármaco contra el cáncer, la dosis, los medicamentos concomitantes y los factores de riesgo individuales del paciente. Básicamente, el tratamiento de las náuseas depende del efecto emetógeno del fármaco citostático, es decir, la capacidad del fármaco quimioterapéutico de provocar náuseas.

Riesgo de NVIQ si no se toma antiemético

  • Quimioterapia altamente emetógena: más del 90%
  • Quimioterapia emetógena moderada: 30-90%
  • Quimioterapia poco emetógena: 10%
  • Quimioterapia emetógena mínima: menos del 10%

La terapia antiemética puede ser de mucha ayuda. Sin embargo, a pesar de un tratamiento óptimo, el 20-30% de los pacientes con cáncer experimentan vómitos y el 40-50% experimentan náuseas [2].

Clasificación de las NVIQ

Dependiendo del momento de la quimioterapia cuando aparecen los síntomas, distinguimos tres tipos:

  • El vómito agudo comienza en las 24 horas posteriores al inicio de la quimioterapia.
  • El vómito tardío no ocurre hasta más de 24 horas después del inicio de la quimioterapia. Sin embargo, los síntomas pueden durar hasta cinco días.
  • El vómito anticipatorio («vómito aprendido») ocurre antes de que se administre el fármaco citostático. Es provocado por factores externos. Para algunas personas, el ambiente ‘aterrador’ del hospital o el recuerdo de la incomodidad de la quimioterapia anterior, combinado con expectativas negativas, es suficiente para desencadenar náuseas [3].

Los síntomas de NVIQ incluyen náuseas, arcadas y vómitos. De acuerdo con las pautas internacionales de los Criterios de terminología común para eventos adversos (CTCAE), se hace una distinción entre cinco grados de gravedad [3]:

Grado de severidad

Náuseas

Vómitos

0

no

no

1 suave

De manera puntual

1-2 veces al día

2 Moderado

Con cierta frecuencia

3-5 veces al día

3 Severo

Con mucha frecuencia

6 veces al día o más

4 Peligroso para la vida

Peligroso para la vida

 

¿Por qué hay vómitos inducidos por la quimioterapia?

Las hormonas serotonina y sustancia P están involucradas en el desarrollo de NVIQ. La serotonina juega un papel principal en los vómitos agudos. Aquí, las llamadas células enterocromafines (células EC) en el tracto gastrointestinal son estimuladas por los medicamentos contra el cáncer. Estas células normalmente reconocen sustancias aromáticas de los alimentos y luego secretan serotonina para promover la digestión [4]. La quimioterapia libera una gran cantidad de serotonina. Esto se une a los receptores de serotonina (receptores 5-HT3) en el intestino. Entonces, el cuerpo transmite la señal al centro del vómito, con el resultado de que la persona afectada vomita.

El vómito retardado lo provoca la sustancia mensajera P. Los fármacos quimioterapéuticos estimulan la liberación de la hormona en el sistema nervioso central y periférico. La sustancia P se adhiere a los receptores de neuroquinina y produce vómitos tardíos que duran varios días [5].

Otros receptores que intervienen en las náuseas son los receptores de histamina, los receptores de dopamina y los receptores muscarínicos y cannabinoides.

Terapia de los vómitos inducidos por quimioterapia

Los medicamentos antieméticos son una parte integral de la terapia contra el cáncer. Funcionan mejor si se toman de forma profiláctica. Si solo se usan cuando los vómitos ocurren de manera aguda, los medicamentos son a menudo muy poco efectivos.

La terapia antiemética eficaz, desde la primera quimioterapia, es clave para prevenir el desarrollo de vómitos anticipatorios [3]. Dependiendo de cuánto pueda causar náuseas la quimioterapia respectiva, y de los síntomas, se utilizan diferentes grupos de fármacos. Estos también se pueden combinar entre sí:

  • Bloqueadores de los receptores de serotonina (antagonistas de 5-HT3): los antagonistas de la serotonina incluyen, por ejemplo, el fármaco ondansetrón. Inhiben los receptores de serotonina tanto en el intestino como en el centro del vómito. Por lo tanto, la serotonina liberada por las células enterocromafines ya no puede unirse, lo que hace que se detenga el reflejo del vómito. Funcionan mejor en vómitos agudos.
  • Bloqueadores del receptor de neuroquinina 1 (antagonistas de NK1): el ingrediente activo aprepitant se usa para el vómito retardado. Esto evita que la sustancia hormonal P se una a sus receptores.
  • Corticosteroides: el principio activo dexametasona se utiliza con mayor frecuencia. Por lo general, se combinan con antieméticos de otros grupos de fármacos para combatir los vómitos agudos y retardados de forma más eficaz [5].

Si los pacientes continúan sufriendo náuseas y vómitos a pesar de tomar bloqueadores de serotonina, bloqueadores de neuroquinina y corticosteroides, se prescriben medicamentos adicionales:

  • Bloqueadores del receptor de dopamina D2 (p. Ej., Metoclopramida): la metoclopramida está aprobada para el vómito tardío después de la quimioterapia.
  • Bloqueadores del receptor de histamina 1 (p. Ej., Dimenhidrinato): los antihistamínicos bloquean el efecto de la hormona histamina, que interviene en muchas causas de náuseas.
  • Benzodiazepinas (p. Ej., Lorazepam): las benzodiazepinas tienen un efecto para aliviar la ansiedad y, por lo tanto, pueden usarse junto con la terapia conductual para los vómitos anticipatorios. Sin embargo, tienen un alto potencial de dependencia [3].

¿Qué más pueden hacer las personas para mejorar sus síntomas?

  • Descanso y relax: algunos pacientes agradecen mucho los ejercicios de relajación. Si se presentan náuseas, inhalar y exhalar varias veces o aire fresco puede ser beneficioso.
  • Acupresión para las náuseas: algunas personas se alivian al presionar un lugar específico en la parte interior del antebrazo.
  • Dieta: no es una buena idea que los pacientes con cáncer se obliguen a comer. Es mejor comer según el apetito. Comer varias porciones pequeñas de comida a lo largo del día suele ser más fácil para el estómago que comer unas pocas porciones grandes. El jengibre es un remedio casero eficaz para las náuseas y, especialmente en forma de té, también puede ayudar a ajustar el equilibrio de líquidos.
  • Beber: Beber muchos líquidos es importante para compensar los líquidos perdidos durante los vómitos. El té de melisa es fácil de digerir y tiene un efecto calmante.
  • Cuidado bucal: los vómitos persistentes no solo provocan un sabor desagradable en la boca, sino que el ácido del estómago también puede atacar los dientes y las membranas mucosas de la boca. El remedio: enjuagar la boca o cepillar los dientes [6].

Cannabinoides para las náuseas y los vómitos durante la quimioterapia

El cannabis medicinal puede aliviar algunos de los síntomas más comunes asociados con el cáncer y su tratamiento. Muchos pacientes luchan no solo contra las NVIQ, sino también con pérdida de apetito, dolor intenso y otros síntomas. Por tanto, los cannabinoides pueden combatir diversos síntomas y mejorar así la calidad de vida de los afectados. Sin embargo, la evidencia actual de los diferentes síntomas es muy variada [7].

 

Mecanismo de acción del THC y CBD contra las NVIQ

Tanto el cannabidiol (CBD) como el tetrahidrocannabinol (THC) alivian las náuseas y los vómitos, especialmente durante la quimioterapia. Estos cannabinoides tienen la capacidad de inhibir la liberación de serotonina por las células enterocromafines en el intestino delgado.

Aunque muchos estudios han investigado sobre el efecto del tetrahidrocannabinol en relación con las náuseas y los vómitos, todavía hay multitud de interrogantes. Dado que el cannabidiol también tiene un efecto antiemético, pero no desencadena ningún efecto psicotrópico, el CBD se está convirtiendo en el foco de investigación como antiemético [8].

Nabilona vs NVIQ

Desde 2017, las cápsulas de nabilona (Canemes®) están disponibles en Alemania para el tratamiento de las náuseas y los vómitos resistentes a la terapia durante la quimioterapia. En USA fue aprobado en 1985. Un estudio controlado de 38 personas en 1986 demostró la superioridad de la nabilona sobre la domperidona para aliviar los vómitos. Los pacientes informaron de una disminución de las náuseas y aumento del apetito con nabilona. Sin embargo, la terapia con cannabinoides se asoció con más efectos secundarios [9].

 

Casi la mitad de las personas afectadas manifiestan alivio

En una revisión y un metanálisis de 2015, los investigadores analizaron 79 ensayos controlados aleatorios sobre el uso de cannabis medicinal para NVIQ y otras afecciones (dolor crónico, estimulación del apetito en el VIH / SIDA, espasticidad, síndrome de Tourette, trastornos del sueño, psicosis, trastornos de ansiedad, glaucoma). En total, se evaluaron los datos de 6.462 pacientes. Se utilizaron diferentes fármacos cannabinoides: cannabidiol, dronabinol, nabilona y Sativex®.

Los resultados indicaron que al tomar cannabinoides, el 47% de los participantes del estudio experimentaron un alivio significativo de las náuseas y los vómitos. En el grupo de placebo, solo el 20% de las personas informaron de una mejoría. Sin embargo, tomar cannabinoides se asoció con un mayor riesgo de efectos secundarios temporales, como mareos, sequedad de boca o somnolencia. El equipo científico señala que la base de evidencia para NVIQ es actualmente débil, siendo la evidencia mejor para el dolor crónico y la espasticidad [10] [11].

 

El 83% de los pacientes prefieren THC / CBD a los medicamentos existentes

Un estudio reciente de la Universidad de Sydney está investigando la eficacia de un extracto de THC / CBD, en forma de cápsula, en pacientes con cáncer con NVIQ que experimentan náuseas y vómitos a pesar de tomar medicamentos antieméticos estándar.

El estudio de 2020 involucró a 81 pacientes con cáncer que recibieron tres ciclos consecutivos de quimioterapia. En el grupo de cannabinoides, los participantes tomaron cápsulas de THC / CBD durante seis días además de la terapia estándar. El primer uso fue el día anterior a la primera administración del fármaco contra el cáncer. El grupo de placebo tomó un placebo. En el siguiente ciclo de quimioterapia cambiaron los grupos, por lo que este diseño de estudio también se conoce como estudio cruzado. En el tercer y último ciclo de terapia, los participantes podían elegir entre cannabinoides y placebo.

El 83% de los afectados prefirió el tratamiento con THC y CBD, aunque alrededor de un tercio se quejó de efectos secundarios leves. Una cuarta parte (25%) informó de una reducción significativa de sus síntomas en comparación con el 14% que tomó placebo. Para investigar más a fondo la eficacia, el equipo de investigación está planificando otro ensayo controlado aleatorio. Esta vez, los 170 pacientes recibirán cápsulas de THC / CBD o placebo durante tres ciclos de quimioterapia [12].

Conclusión

Los estudios actuales indican que los cannabinoides pueden ser una terapia complementaria eficaz a los antieméticos establecidos. El THC parece ser un fuerte antiemético y, por tanto, interesante especialmente en casos graves de NVIQ. El CBD también parece ser eficaz contra las náuseas. Sin embargo, todavía hay mucha investigación por realizar, ya que el estudio es todavía escaso. La investigación futura con un mayor número de personas tiene como objetivo comparar los cannabinoides con un placebo como terapia complementaria.

 

Sources:

[1]         Krebs in Deutschland für 2015/2016. 12. Ausgabe. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg). Berlin, 2019

[2]        The effect of guideline-consistent antiemetic therapy on chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): the Pan European Emesis Registry (PEER) Aapro, M. et al. Annals of Oncology, Volume 23, Issue 8, 1986 – 1992 

[3]        Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen – Langversion 1.3, 2020, AWMF Registernummer: 032/054OL, https://www.leitlinienprogramm onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/ 

[4]        Braun T, Voland P, Kunz L, Prinz C, Gratzl M. Enterochromaffin cells of the human gut: sensors for spices and odorants. Gastroenterology. 2007 May;132(5):1890-901. doi: 10.1053/j.gastro.2007.02.036. Epub 2007 Feb 21. PMID: 17484882. 

[5]        Overview of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting and Evidence-Based Therapies October 2, 2017 Nelly Adel, PharmD, BCOP, BCPS Supplements and Featured Publications, Managed Care Considerations in Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting, Volume 23, Issue 14 

[6]       Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Supportive Therapie – Vorbeugung und Behandlung von Nebenwirkungen einer Krebsbehandlung – Patientenleitlinie, 2018 AWMF Registernummer: 032/054OL, https://www.leitlinienprogramm onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/  

[7]        Kleckner AS, Kleckner IR, Kamen CS, Tejani MA, Janelsins MC, Morrow GR, Peppone LJ. Opportunities for cannabis in supportive care in cancer. Ther Adv Med Oncol. 2019 Aug 1;11:1758835919866362. doi: 10.1177/1758835919866362. PMID: 31413731; PMCID: PMC6676264.     

[8]        Mortimer TL, Mabin T, Engelbrecht AM. Cannabinoids: the lows and the highs of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Future Oncol. 2019 Mar;15(9):1035-1049. doi: 10.2217/fon-2018-0530. Epub 2019 Feb 5. PMID: 30720344. 

[9]        Pomeroy, M., Fennelly, J.J. & Towers, M. Prospective randomized double-blind trial of nabilone versus domperidone in the treatment of cytotoxic-induced emesis. Cancer Chemother. Pharmacol. 17, 285–288 (1986). https://doi.org/10.1007/BF00256701 

[10]      Sulcova A. Pharmacodynamics of cannabinoids. Arch Pharm Pharma Sci. 2019; 3: 011-018. DOI: 10.29328/journal.apps.1001013 

[11]      Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez AV, Keurentjes JC, Lang S, Misso K, Ryder S, Schmidlkofer S, Westwood M, Kleijnen J. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015 Jun 23-30;313(24):2456-73. doi: 10.1001/jama.2015.6358. Erratum in: JAMA. 2015 Aug 4;314(5):520. Erratum in: JAMA. 2015 Aug 25;314(8):837. Erratum in: JAMA. 2015 Dec 1;314(21):2308. Erratum in: JAMA. 2016 Apr 12;315(14):1522. PMID: 26103030. 

[12]      Grimison P, Mersiades A, Kirby A, Lintzeris N, Morton R, Haber P, Olver I, Walsh A, McGregor I, Cheung Y, Tognela A, Hahn C, Briscoe K, Aghmesheh M, Fox P, Abdi E, Clarke S, Della-Fiorentina S, Shannon J, Gedye C, Begbie S, Simes J, Stockler M. Oral THC:CBD cannabis extract for refractory chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomised, placebo-controlled, phase II crossover trial. Ann Oncol. 2020 Nov;31(11):1553-1560. doi: 10.1016/j.annonc.2020.07.020. Epub 2020 Aug 13. PMID: 32801017. 

[13]      Rock EM, Parker LA. Cannabinoids As Potential Treatment for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. Front Pharmacol. 2016;7:221. Published 2016 Jul 26. doi:10.3389/fphar.2016.00221 

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About Alexandra

Alexandra Latour verfügt über langjähre Erfahrungen als Autorin im medizinischen Bereich. Ab dem Jahr 2017 hat sie sich als Medical Writer auf das Thema Cannabis als Medizin spezialisiert und war für Leafly Deutschland tätig.

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