Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen – Hilfe durch Cannabinoide?

Cannabinoide und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) | Kalapa Clinic

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) ist ein Sammelbegriff für die Erkrankungen Morbus Crohn (MC), Colitis ulcerosa (CU) und ein paar weniger bekannten Formen. Betroffene haben unter anderem mit andauernden Durchfällen, Gewichtsverlust, starken Bauchschmerzen und Leistungsabfall zu kämpfen. Der Leidensdruck ist häufig enorm. Studien zeigen, dass Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) die Symptomatik bei CED lindern und die Lebensqualität der Patient*innen steigern können.

Was sind CED?

Neben den häufigsten chronischen Darmentzündungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gibt es auch seltenere Formen wie die mikroskopische Colitis [3]. Ursachen und Risikofaktoren der meisten CED sind derzeit unbekannt. Wissenschaftler*innen nehmen an, dass viele Faktoren involviert sind. Dazu gehören genetische Faktoren und Umwelteinflüsse wie die Ernährung, das Darm-Mikrobiom (Darmbakterien) sowie das Immunsystem [10]. Je nachdem welche Abschnitte des Magen-Darm-Trakts betroffen sind, kann es zu unterschiedlichen Beschwerden kommen.

Die Zahl der Patient*innen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen steigt weltweit. Zwischen 1990 und 2017 stieg die Anzahl der Betroffenen von 3,7 Millionen auf über 6,8 Millionen [1]. In Deutschland leiden Schätzungen zufolge 420.000 bis 470.000 Patient*innen an CED [2]. Da die Erkrankung ein Risikofaktor für Darmkrebs ist, ist eine effektive Therapie wichtig.

Zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) gehören [3]:

  • Morbus Crohn
  • Colitis ulcerosa
  • Pouchitis: Entzündung des Pouches (eine aus dem Dünndarm geformte Tasche, die nach operativer Entfernung des Dick- und Mastdarms als Darmausgang dient)
  • mikroskopische Kolitis
    • kollagene Kolitis
    • lymphozytäre Kolitis
  • eosinophile Gastroenteritis
  • Colitis cystica profunda bzw. Enterocolitis cystica profunda

Gemeinsamkeiten von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa beginnen meist im jungen Erwachsenenalter, können jedoch zu jedem Lebensalter auftreten.

Zu den möglichen Beschwerden gehören:

  • chronische Durchfälle
  • krampfartige Bauchschmerzen
  • Gewichtsverlust
  • Fieber
  • Blutarmut aufgrund blutiger Durchfälle
  • Abgeschlagenheit und Leistungsverlust

Die entzündlichen Veränderungen können sich auch außerhalb des Magen-Darm-Trakts zeigen. So kann es zu Entzündungen an Gelenken, Haut und Augen kommen. Sowohl genetische Risikofaktoren und Umwelteinflüsse können MC und CU begünstigen. Charakteristischerweise treten die Beschwerden schubförmig auf. Das heißt, Krankheitsphasen wechseln sich mit beschwerdearmen, sogenannten Remissionsphasen ab [4][5]. Unter einer Remission wird eine vorübergehende oder andauernde Abschwächung der Beschwerden verstanden. Es tritt jedoch keine Heilung ein, das heißt, es kann zu Rückfällen mit Wiederaufflammen der Beschwerden kommen.

vorübergehende oder dauernde Abschwächung der Symptome bei chronischen Erkrankungen, ohne dass eine Heilung eintritt

Unterschiede zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa [4]

Morbus CrohnColitis ulcerosa
Entzündung aller SchleimhautschichtenEntzündung der äußeren Schleimhautschichten (Mucosa und Submocosa)
Befall des gesamten Gastrointestinaltrakts möglichBefall vorwiegend des Dickdarms
Diskontinuierliche Ausbreitung über alle DarmabschnitteKontinuierliche Ausbreitung beginnend vom Rektum
Meist unblutige DurchfälleMeist blutig-schleimige Durchfälle
Häufig Veränderungen der Schleimhaut wie Strikturen, Fisteln, AbszesseSelten Veränderungen der Schleimhaut
Häufig starker GewichtsverlustSelten Gewichtsverlust

Diagnose der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Da CED sich durch unspezifische Beschwerden wie Bauschmerzen und Durchfall äußern, müssen Mediziner*innen zur Diagnosestellung andere Erkrankungen wie Infektionen oder ein Reizdarmsyndrom ausschließen. Dazu werden Blut- und Stuhluntersuchungen sowie bildgebende Verfahren durchgeführt. Patient*innen mit CED weisen erhöhte Entzündungswerte in Blut und Stuhl auf. Durch die (blutigen) Durchfälle besteht oft eine Blutarmut, mit Beschwerden wie starke Abgeschlagenheit. Charakteristisch ist eine Erhöhung des Proteins Calprotectin im Suhl. Calprotectin kommt in Immunzellen vor, welche bei CED vermehrt in die Darmschleimhaut einwandern. Außerdem muss eine Infektion mit Clostridium difficile ausgeschlossen werden, ein normalerweise harmloser Darmbewohner, der sich nach der Therapie mit Antibiotika jedoch stark vermehren und eine infektiöse Colitis verursachen kann.

Mit bildgebenden Verfahren wie Ultraschall oder Magnetresonanztomografie (MRT) kann der Arzt bzw. die Ärztin den Darm genaustens untersuchen. Bei einer Darmspiegelung wird die Schleimhaut mit einem Endoskop von innen betrachtet. Der Untersuchende schiebt dabei einen flexiblen, mit einer Kamera ausgestatteten Schlauch zu den betroffenen Darmabschnitten. Dabei können auch Gewebeproben der entzündlich veränderten Schleimhaut mit einer kleinen Zange entnommen werden [6].

Medikamentöse Therapie von CED

Die medikamentöse Behandlung von CED richtet sich nach den betroffenen Darmabschnitten und dem Krankheitsverlauf. Ärztinnen und Ärzte behandeln MC und CU nach einem Stufenschema, beginnend mit leichteren Therapien hin zu stark wirksamen Medikamenten und Operationen. Regelmäßige Untersuchungen sich unabdingbar, da der Krankheitsverlauf individuell unterschiedlich und nicht vorhersagbar ist.

Akute Schübe bei Morbus Crohn werden mit Corticosteroiden, wie dem Wirkstoff Budesonid behandelt, um die Entzündungen schnell zurückzudrängen. Je nach Schwere des Schubs und Lokalisation der Entzündungen kommen Steroide in verschiedenen Darreichungsformen zum Einsatz: Zäpfchen, Klysmen und Schäume wirken lokal im Darm. Steroide zur oralen Einnahme wirken im ganzen Körper. Sprechen Patient*innen nicht auf Steroide an, wird untersucht, ob lokale Schleimhautveränderungen wie Abszesse vorliegen. Die Therapie wird intensiviert und erfolgt dann mit immunsuppressiven Medikamenten wie Infliximab (anti-TNF-alpha Antikörper), Azathioprin oder Methotrexat. Diese Medikamente hemmen die Aktivität des Immunsystems und damit die Entzündung. Damit wird eine Remission, also Abschwächung der akuten Symptomatik erzielt.

Alternativ dazu kann auch eine operative Behandlung sinnvoll sein. Ziel ist es, mit Steroiden und Immunsuppressiva eine Remission herbeizuführen. Da jederzeit ein neuer Schub auftreten kann, wird im Anschluss eine Langzeittherapie eingeleitet, damit die angegriffene Schleimhaut abheilen kann und sich die Lebensqualität verbessert. Aufgrund der schweren Nebenwirkungen wie Osteoporose, Gewichtszunahme, Steroiddiabetes und Hautveränderungen kommen Steroide zur Remissionserhaltung nicht in Betracht. Zur Langzeitanwendung werden daher Immunsuppressiva eingesetzt, wobei jedoch beachtet werden muss, dass Patientinnen und Patienten durch die Unterdrückung des Immunsystems anfälliger gegenüber Infektionserkrankungen sind und die Medikamente je nach Wirkstoff weitere, teils schwerwiegende, Nebenwirkungen haben können [7].

Bei Colitis ulcerosa äußert sich ein akuter Schub mit typischen Beschwerden wie blutigen Durchfällen, Schmerzen und Störungen beim Stuhlgang. Ist lediglich der Enddarm entzündet, wird zunächst lokal mit Mesalazin (5-Aminosalicylsäure) behandelt. Bei fehlender Wirkung kann mit lokal wirksamen Steroiden und der oralen Einnahme von Mesalazin kombiniert werden. Bei schweren Schüben wird Cortison auch oral eingesetzt. Nach Erreichen der Remission sollte das Corticoid abgesetzt und die Langzeittherapie mit Mesalazin fortgeführt werden. Je nach Befallsmuster wird das Medikament oral oder rektal angewendet. Bei therapieresistenten Verläufen oder bösartigen Schleimhautveränderungen kann eine operative Entfernung des erkrankten Dickdarms sinnvoll sein [8].

Cannabinoide bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung  

Das Endocannabinoid-System (ECS) des Verdauungstrakts bildet CB1- und CB2-Rezeptoren aus. Der hauptsächlich durch das psychotrope Cannabinoid THC aktivierte CB1-Rezeptor kommt im Darm auf zwei großen Nervengeflechten vor, die unterschiedliche Aufgaben ausüben:

  • Auerbach-Plexus (Plexus myentericus): Steuerung der Darmbewegungen (Motilität)
  • Meissner-Plexus (Plexus submucosus): Steuerung der Drüsensekretion sowie der Darmdurchblutung über Eng- oder Weitstellen der Blutgefäße

Die entzündungshemmende Wirkung von Cannabinoiden wird unter anderem über CB2-Rezeptoren vermittelt, die sich auf weißen Blutkörperchen (z. B. Makrophagen, Plasmazellen) und in der Lamina propia, einer Bindegewebsschicht direkt unter den Darmepithelzellen befinden. Diese Immunzellen haben die Aufgabe, potenzielle Krankheitserreger und Fremdstoffe aus der Nahrung zu erkennen und unschädlich zu machen [9].

Wirkmechanismus von Cannabinoiden bei CED

THC verringert durch Bindung an CB1-Rezeptoren im Auerbach-Plexus die Motilität des Darms. Auch die Sekretion der Verdauungsflüssigkeit durch die Darmdrüsen reduziert sich. So wirkt das Cannabinoid Durchfall entgegen. Außerdem hat THC über zwei Wege schmerzlindernde (analgetische) Effekte: Über CB1-Rezeptoren in Gehirn und Rückenmark sowie durch die Hemmung von C-Fasern, die schmerzhafte Reize von peripheren Organen – wie den Verdauungsorganen – an das Rückenmark weiterleiten. Die periphere Hyperalgesie (erhöhte Schmerzempfindlichkeit) bessert sich dadurch.

Cannabinoide wirken durch Bindung an CB2-Rezeptoren der Immunzellen entzündungshemmend. Die Produktion entzündungsfördernder Botenstoffe (proinflammatorische Zytokine) reduziert sich. Entzündungshemmende Botenstoffe (antiinflammatorische Zytokine) werden dagegen verstärkt gebildet. Die Entzündungen bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa können so bekämpft werden. In Tiermodellen konnten Wissenschaftler*innen außerdem zeigen, dass CBD durch Anheften an CB2-Rezeptoren peripherer Nervenenden analgetisch wirkt.

Welche Rolle das ECS noch im Verdauungssystem spielt, ist nicht vollständig geklärt. So bleibt noch offen, welche Rolle der CB1-Rezeptor im Entzündungsprozess einnimmt [9].

Medizinalcannabis bei Morbus Crohn

An einer placebokontrollierten Studie aus dem Jahre 2013 nahmen 21 MC-Patient*innen teil, bei denen Steroide, Immunmodulatoren und TNF-alpha-Blocker nicht ausreichend wirken. Die Medikation der 11 Personen aus der Cannabisgruppe bestand aus THC-haltigen Cannabisblüten zum Inhalieren. Patient*innen der Placebogruppe inhalierten Cannabisblüten, denen das THC entzogen wurde. Während der 8-wöchigen Therapiephase wurden die Patient*innen engmaschig überwacht, um Auswirkungen auf Krankheitsaktivität und Laborergebnisse festzustellen. Nach Abschluss der Studie konnte bei 5 von 11 THC-Patient*innen eine vollständige Remission verzeichnet werden. Bei 10 der 11 Betroffenen reduzierten sich die Beschwerden. Im Vergleich zur Placebogruppe war die Cannabinoidgruppe mit der Therapie zufriedener und berichtete über stärkere Schmerzlinderung und verbesserten Appetit [9] [10].

Eine 2021 veröffentlichte Studie liefert Hinweise auf die Wirksamkeit von CBD-reichem Cannabis-Öl bei der Therapie von Morbus Crohn. An der randomisierten, placebokontrollierten Untersuchung nahmen 56 Patient*innen teil, von denen 30 Cannabis und 26 ein Placebo einnahmen. Das Cannabis-Öl enthielt eine hohe Dosis CBD und eine niedrige Dosis THC. Nach zwei Monaten Behandlung kam es in der Gruppe, die das CBD-reiche Cannabis-Öl einnahm, zu signifikanten Besserungen der Lebensqualität und klinischen Symptomatik. Entzündungswerte wie Calprotectin und endoskopische Befunde besserten sich jedoch nicht wesentlich [12].

Medizinisches Cannabis bei Colitis ulcerosa

Eine randomisierte, placebokontrollierte und doppelblinde Studie untersuchte 2018 die Wirkung eines oralen, CBD-reichen Cannabisextrakts bei CU. Insgesamt schlossen 46 Teilnehmer*innen die Studie ab. 7 von 17 Personen (41 %) der Cannabinoidgruppe zeigten eine klinische Besserung ihrer Darmentzündung, verglichen mit 30 Prozent der Placebogruppe. Unter der Einnahme von CBD traten vermehrt milde bis mittelschwere Nebenwirkungen wie Schwindel und Kopfschmerzen auf. Betroffene, die CBD einnahmen, berichteten auch über eine verbesserte Lebensqualität. Die Wissenschaftler*innen zogen jedoch das Fazit, dass diese Effekte wegen der geringen Personenzahl statistisch nicht signifikant sind [11].

Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit und Durchfall werden am häufigsten behandelt

2013 beteiligten sich 292 CED-Patient*innen mit MC, CU oder unbestimmter Colitis an einer in Massachusetts, USA, durchgeführten Umfrage. Mehr als die Hälfte der befragten Personen (51,4 %) gaben einen aktuellen oder in der Vergangenheit liegenden Cannabiskonsum an. 48 Patient*innen verwendeten Cannabis zu medizinischen Zwecken und berichteten meist über eine gute Linderung ihrer Beschwerden. Die am häufigsten mit Cannabinoiden behandelten Symptome waren Bauchschmerzen (89,5 %), Appetitlosigkeit (72,9 %) und Durchfall (41,6 %). Etwas mehr als die Hälfte der Betroffenen ohne Cannabiserfahrung würden bei einer legalen Verfügbarkeit Medizinalcannabis gegen ihre Beschwerden anwenden [15].

THC senkt Steroidbedarf bei Patient*innen mit CED

In einer randomisierten kontrollierten Studie aus dem Jahr 2013 untersuchten Wissenschaftler*innen die Wirkung von inhalierten THC-reichen Cannabisblüten bei Patienten mit MC oder CU, die nicht auf Steroide, Immunmodulatoren oder anti-TNF-alpha Antikörper ansprachen. 10 Teilnehmer*innen mit CU und 22 Betroffene mit MC schlossen die Studie ab. Nach acht Wochen Therapie erreichten fünf der Patienten aus der THC-Gruppe, aber nur eine Person aus der Placebogruppe eine Remission. Fünf der Betroffenen konnten durch die Cannabinoid-Behandlung die Steroide absetzen. Bei drei Patienten, die sich vor und nach der Therapie mit THC einer Darmspiegelung unterzogen, konnten auch Besserungen im endoskopischen Befund festgestellt werden. Es traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auf.

Das Forscherteam zog den Schluss, dass THC eine sichere und vielversprechende Therapieoption bei CED darstellt und den Bedarf an Corticosteroiden reduzieren kann. Größere Studien sind nötig, um die Effektivität, die richtige Dosierung und den Wirkmechanismus weiter zu erforschen [13].

Fazit

Umfragen zufolge ist Cannabiskonsum unter Patient*innen mit CED verbreitet. Auch viele Betroffene, die bisher keine Cannabiserfahrung haben, würden Medizinalcannabis anwenden. Cannabinoide scheinen zwar nicht in der Lage zu sein, eine Remission von CED zu bewirken. Viele Patient*innen mit CED können jedoch mit cannabisbasierten Medikamenten ihre äußerst belastenden Beschwerden lindern und ihre Lebensqualität steigern. In zukünftigen Studien sollte daher tiefergehend untersucht werden, welche Rolle das ECS bei der Verdauung spielt. Um weitere Evidenz in der Therapie zu schaffen, sind klinische Studien mit großen Personengruppen nötig, um die Wirksamkeit genauer zu untersuchen. Außerdem sollte noch geklärt werden, welche Dosierung, welche Arzneiformulierung und welcher Verabreichungsweg von Medizinalcannabis bei CED am vorteilhaftesten ist.

Quellen

[1]        GBD 2017 Inflammatory Bowel Disease Collaborators. The global, regional, and national burden of inflammatory bowel disease in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Jan;5(1):17-30. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30333-4. Epub 2019 Oct 21. PMID: 31648971; PMCID: PMC7026709.

[2]        Andreas Stallmach, Winfried Häuser, Helmut L’hoest, Ursula Marschall „Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa: Herausforderungen an die Versorgung“ AUSZUG aus: BARMER GEK Gesundheitswesen aktuell 2012 (Seite 286-309)

[3]        Hoffmann u.a., Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (9783131381125) © 2008 Georg Thieme Verlag KG, Seite 87

[4]        Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Jan Wehkamp, Martin Götz, Klaus Herrlinger, Wolfgang Steurer, Eduard F. Stange Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 72–82. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0072

[5]        Review article The Diagnosis and Treatment of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8): 123-33. DOI: 10.3238/arztebl.2009.0123

[6]        Christian Maaser, Andreas Sturm, Stephan R Vavricka, Torsten Kucharzik, Gionata Fiorino, Vito Annese, Emma Calabrese, Daniel C Baumgart, Dominik Bettenworth, Paula Borralho Nunes, Johan Burisch, Fabiana Castiglione, Rami Eliakim, Pierre Ellul, Yago González-Lama, Hannah Gordon, Steve Halligan, Konstantinos Katsanos, Uri Kopylov, Paulo G Kotze, Eduards Krustiņš, Andrea Laghi, Jimmy K Limdi, Florian Rieder, Jordi Rimola, Stuart A Taylor, Damian Tolan, Patrick van Rheenen, Bram Verstockt, Jaap Stoker, ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications, Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 13, Issue 2, February 2019, Pages 144–164K, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjy113

[7]        Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ 2014* AWMF-Registriernummer: 021-004

[8]        Aktualisierte S3-Leitlinie Colitis ulcerosa – Living Guideline August 2020 – AWMF-Registriernummer: 021-009

[9]        Perisetti, A., Rimu, A. H., Khan, S. A., Bansal, P., & Goyal, H. (2020). Role of cannabis in inflammatory bowel diseases. Annals of gastroenterology, 33(2), 134–144. https://doi.org/10.20524/aog.2020.0452

[10]      Naftali T, Bar-Lev Schleider L, Dotan I, Lansky EP, Sklerovsky Benjaminov F, Konikoff FM. Cannabis induces a clinical response in patients with Crohn’s disease: a prospective placebo-controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Oct;11(10):1276-1280.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2013.04.034. Epub 2013 May 4. PMID: 23648372.

[11]      Kafil  TS, Nguyen  TM, MacDonald  JK, Chande  N. Cannabis for the treatment of ulcerative colitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD012954. DOI: 10.1002/14651858.CD012954.pub2. Accessed 07 May 2021.

[12]      Timna Naftali, Lihi Bar-Lev Schleider, Shlomo Almog, David Meiri, Fred M Konikoff, Oral CBD-rich cannabis induces clinical but not endoscopic response in patients with Crohn’s disease, a randomized controlled trial, Journal of Crohn’s and Colitis, 2021;, jjab069, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjab069

[13]      T. Naftali, L. Barlev, G. Gabay, Y. Chowers, I. Dotan, A. Stein, M. Bronstein, F.M. Konikoff, P358 Tetrahydrocannabinol (THC) induces clinical and biochemical improvement with a steroid sparing effect in active inflammatory bowel disease, Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 7, Issue Supplement_1, February 2013, Page S153, https://doi.org/10.1016/S1873-9946(13)60379-7

[14]      B Doeve, F van Schaik, M van de Meeberg, H Fidder, P448 Cannabis and cannabinoids for the treatment of inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis, Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 13, Issue Supplement_1, March 2019, Pages S335–S336, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjy222.572

[15]      Jessica Ravikoff Allegretti, MD, Andrew Courtwright, MD, PhD, Matthew Lucci, BS, Joshua       R. Korzenik, MD, Jonathan Levine, MD, Marijuana Use Patterns Among Patients with              Inflammatory Bowel Disease, Inflammatory Bowel Diseases, Volume 19, Issue 13, 1                 December 2013, Pages 2809–2814, https://doi.org/10.1097/01.MIB.0000435851.94391.37

About Minyi

Minyi Lü leidet an chronischen Schmerzen aufgrund ihrer Fingerarthrose. Ihre Beschwerden behandelt sie seit 2017 sehr erfolgreich mit medizinischem Cannabis. Als PTA und Pharmaziestudentin bringt sie nun ihr Know-how ein, um über die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse rund um Medizinalcannabis zu berichten.